Formulario F240-007-999 "Liquidacion Estructurada Planilla De Ingresos Y Gastos" - Washington (Spanish)

Qué es Formulario F240-007-999?

Este es un formulario legal que fue publicado por el Washington State Department of Labor and Industries, una autoridad gubernamental que opera dentro de Washington. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de abril de 2018;
  • La última versión proporcionada por el Washington State Department of Labor and Industries;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario F240-007-999 haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Washington State Department of Labor and Industries.

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Liquidación estructurada
Planilla de ingresos y gastos
Structured Settlement Unit
PO Box 44251
Olympia WA 98504-4251
Teléfono: 360-902-6101
Fax: 360-902-5285
Llene este formulario y envíelo a la dirección o al número de fax antes mencionados.
Si cuenta con la representación de un abogado, el Departamento no requiere esta información.
Información del trabajador
Nombre
Número de reclamo
Fecha de nacimiento
Dirección de correo electrónico
Estado
Soltero
Casado
Concubino
Información del cónyuge/concubino
Si no se aplica, escriba NA
Nombre
Fecha de nacimiento
Estado del empleo
Si está empleado, lugar de trabajo
Empleado
Desempleado
Jubilado
Personas que viven en el hogar
Nombre
Edad
Relación con el trabajador
¿El trabajador es responsable de
esta persona económicamente?
No
No
No
No
No
EMPEZAR DE NUEVO
Index IEWS
F240-007-999 Structured Settlement Income and Expense Worksheet (Spanish) 04-2018
Liquidación estructurada
Planilla de ingresos y gastos
Structured Settlement Unit
PO Box 44251
Olympia WA 98504-4251
Teléfono: 360-902-6101
Fax: 360-902-5285
Llene este formulario y envíelo a la dirección o al número de fax antes mencionados.
Si cuenta con la representación de un abogado, el Departamento no requiere esta información.
Información del trabajador
Nombre
Número de reclamo
Fecha de nacimiento
Dirección de correo electrónico
Estado
Soltero
Casado
Concubino
Información del cónyuge/concubino
Si no se aplica, escriba NA
Nombre
Fecha de nacimiento
Estado del empleo
Si está empleado, lugar de trabajo
Empleado
Desempleado
Jubilado
Personas que viven en el hogar
Nombre
Edad
Relación con el trabajador
¿El trabajador es responsable de
esta persona económicamente?
No
No
No
No
No
EMPEZAR DE NUEVO
Index IEWS
F240-007-999 Structured Settlement Income and Expense Worksheet (Spanish) 04-2018
Ingreso mensual bruto actual del hogar
Indique las cantidades de ingresos percibidas por cada persona que vive en su hogar
Personas que viven
Tipo
Trabajador
Cónyuge/concubino
en el hogar
Tiempo perdido/Solicitud para
Compensación Por Reducción de
Ingresos (Loss of Earning Power,
LEP)
(Compensación de L&I [Labor
e Industrias])
Salarios
Pensión/jubilación
Seguro social
Ingreso por alquiler (neto)
Anualidad/fideicomiso
Manutención de menores
Pensión alimenticia
Asistencia pública
Desempleo
Ahorros
Tipo
Saldo
Cuenta de ahorro
Cuenta corriente
Cuenta individual de retiro (Individual Retirement
Account, IRA)
Plan de retiro 401K
Beneficios mensuales futuros
Incluya cualquier beneficio previsto por el seguro social, pensión del empleo, etc.
Fecha prevista
Cónyuge/
Personas que viven
Tipo
Trabajador
para recibir los
concubino
en el hogar
beneficios
Index IEWS
F240-007-999 Structured Settlement Income and Expense Worksheet (Spanish) 04-2018
EMPEZAR DE NUEVO
Promedio de gastos mensuales
Tipo
Suma por mes
Servicios (electricidad, gas, agua, cloaca, recolección de basura, etc.)
Impuesto sobre la propiedad
Seguro de propiedad/alquiler
Combustible
Comestibles
Hipoteca/alquiler
Préstamo para automóvil
Ropa
Recetas médicas/copagos (servicios médicos y dentales)
Suministros para mascotas
Mantenimiento del automóvil (cambio de aceite, reparaciones, llantas, etc.)
Seguro de automóvil
Seguro de salud (primas mensuales)
Mantenimiento de la vivienda
Cuotas de la asociación de propietarios
Cable/Internet
Teléfono/celular
Transporte (autobús, tren, taxi, etc.)
Seguro de vida
Pensión alimenticia
Manutención de menores
Recreación/vacaciones
Tarjetas de crédito
Gastos mensuales totales
$ 0.00
Propiedades
Incluidas casas, casas rodantes, terrenos baldíos, propiedades alquiladas, etc.
Tipo de propiedad
Pago mensual
Monto de liquidación
Valor actual
(si lo conoce)
EMPEZAR DE NUEVO
Index IEWS
F240-007-999 Structured Settlement Income and Expense Worksheet (Spanish) 04-2018
Adeudos
.
Incluidas las tarjetas de crédito, los préstamos para automóvil/bote, las deudas médicas, los préstamos personales, etc
Tipo de deuda
Pago mensual
Monto de liquidación
Bancarrota
¿Se ha declarado alguna vez en bancarrota?
No
Año
Impuestos
Monto
¿Está atrasado con el pago de sus impuestos?
No
¿Está atrasado con los pagos de manutención de menores?
No
Notas y comentarios
EMPEZAR DE NUEVO
Index IEWS
F240-007-999 Structured Settlement Income and Expense Worksheet (Spanish) 04-2018