Formulario F242-079-999 "Solicitud Para Reabrir Un Reclamo Debido Al Empeoramiento De La Condicion" - Washington (Spanish)

Qué es Formulario F242-079-999?

Este es un formulario legal que fue publicado por el Washington State Department of Labor and Industries, una autoridad gubernamental que opera dentro de Washington. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de marzo de 2014;
  • La última versión proporcionada por el Washington State Department of Labor and Industries;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario F242-079-999 haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Washington State Department of Labor and Industries.

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Dept of Labor and Industries
Dept of Labor and Industries
Solicitud para reabrir un reclamo
State Fund
Self-Insurance
PO Box 44291
PO Box 44892
Debido al empeoramiento de la condición
Olympia WA 98504-4291
Olympia WA 98504-4892
Fax: 360-902-6100
Fax: 360-902-6900
Número de reclamo
Información del trabajador
Complete la parte que le corresponde en su totalidad para acción inmediata.
Solamente use este formulario si su condición médica ha empeorado y su reclamo ha estado cerrado por más de 60 días. Si usted
sufre una nueva lesión en el trabajo, complete un nuevo formulario de Reporte de Lesión Industrial o Enfermedad Ocupacional.
Si se pagan beneficios de tiempo perdido antes de que se tome una decisión de reapertura y su reclamo no se reabre, se requerirá
que usted devuelva el pago de esos beneficios. Usted recibirá información sobre su solicitud de reapertura dentro de 90 días después
de que el Departamento haya recibido la solicitud de reapertura.
Nombre (Primero, Medio, Apellido)
¿Cambió su nombre desde que se cerró el reclamo?
No
Si marcó sí, indique su nombre anterior:
Número de teléfono de la casa
Número de Seguro Social (para identificación solamente)
Dirección de la casa actual
Dirección postal (si es diferente a la dirección de la casa)
Ciudad
Estado
Código Postal
Ciudad
Estado
Código Postal
Prefiero que mi correspondencia vaya a mi representante (escriba el nombre y la dirección postal del representante)
Fecha de la lesión original
Fecha de cierre del reclamo
Empleador en la fecha de la lesión original
Nombre complete del proveedor que le brindó tratamiento al cerrarse el
reclamo
¿Qué partes del cuerpo están afectadas por esta lesión/enfermedad?
Fecha en que empeoró su condición después del cierre del reclamo
¿Cuáles son sus quejas físicas actuales?
¿Ha sufrido nuevas lesiones o enfermedades desde la fecha en que se
cerró el reclamo?
No
Si marcó sí, explique
¿Empeoró su condición debido a otra lesión o accidente ya sea en o fuera
¿Ha recibido cualquier tratamiento médico para esta condición desde el
del trabajo?
cierre del reclamo?
No
Si marcó sí, explique
No
Si marcó sí, indique el/los nombre(s) y dirección(es)
de el/los proveedor(es) de tratamiento.
Nombre del doctor
Número de teléfono
Nombre del doctor
Número de teléfono
Ciudad
Estado
Código Postal
Ciudad
Estado
Código Postal
¿Está usted trabajando?
No
Si no ¿Por qué?
Jubilado
Incapacitado para trabajar
Despedido
Dejó de trabajar
Fecha en que dejó de trabajar:
¿Ha solicitado usted o está recibiendo cualquiera de los beneficios indicados abajo?
Desempleo
Permiso por enfermedad
Asistencia pública
Beneficios de jubilación
Seguro por discapacidad
¿Hay otro seguro de compensación industrial ? (por ejemplo, Trabajadores del puerto (Longshore and Harbor Workers), Ley Jones (Jones
Act), Ferrocarril (Railroad)
Empleador actual o último
Dirección
Número de teléfono
Ciudad
Estado
Código Postal
Tipo de negocio
¿Por cuánto tiempo ha trabajado para este empleador?
Su título y deberes de trabajo
¿Qué otros empleos y títulos de trabajo ha tenido usted desde que se cerró el reclamo?
F242-079-999 Application to Reopen Claim Due to Worsening of Condition
03-2014
Dept of Labor and Industries
Dept of Labor and Industries
Solicitud para reabrir un reclamo
State Fund
Self-Insurance
PO Box 44291
PO Box 44892
Debido al empeoramiento de la condición
Olympia WA 98504-4291
Olympia WA 98504-4892
Fax: 360-902-6100
Fax: 360-902-6900
Número de reclamo
Información del trabajador
Complete la parte que le corresponde en su totalidad para acción inmediata.
Solamente use este formulario si su condición médica ha empeorado y su reclamo ha estado cerrado por más de 60 días. Si usted
sufre una nueva lesión en el trabajo, complete un nuevo formulario de Reporte de Lesión Industrial o Enfermedad Ocupacional.
Si se pagan beneficios de tiempo perdido antes de que se tome una decisión de reapertura y su reclamo no se reabre, se requerirá
que usted devuelva el pago de esos beneficios. Usted recibirá información sobre su solicitud de reapertura dentro de 90 días después
de que el Departamento haya recibido la solicitud de reapertura.
Nombre (Primero, Medio, Apellido)
¿Cambió su nombre desde que se cerró el reclamo?
No
Si marcó sí, indique su nombre anterior:
Número de teléfono de la casa
Número de Seguro Social (para identificación solamente)
Dirección de la casa actual
Dirección postal (si es diferente a la dirección de la casa)
Ciudad
Estado
Código Postal
Ciudad
Estado
Código Postal
Prefiero que mi correspondencia vaya a mi representante (escriba el nombre y la dirección postal del representante)
Fecha de la lesión original
Fecha de cierre del reclamo
Empleador en la fecha de la lesión original
Nombre complete del proveedor que le brindó tratamiento al cerrarse el
reclamo
¿Qué partes del cuerpo están afectadas por esta lesión/enfermedad?
Fecha en que empeoró su condición después del cierre del reclamo
¿Cuáles son sus quejas físicas actuales?
¿Ha sufrido nuevas lesiones o enfermedades desde la fecha en que se
cerró el reclamo?
No
Si marcó sí, explique
¿Empeoró su condición debido a otra lesión o accidente ya sea en o fuera
¿Ha recibido cualquier tratamiento médico para esta condición desde el
del trabajo?
cierre del reclamo?
No
Si marcó sí, explique
No
Si marcó sí, indique el/los nombre(s) y dirección(es)
de el/los proveedor(es) de tratamiento.
Nombre del doctor
Número de teléfono
Nombre del doctor
Número de teléfono
Ciudad
Estado
Código Postal
Ciudad
Estado
Código Postal
¿Está usted trabajando?
No
Si no ¿Por qué?
Jubilado
Incapacitado para trabajar
Despedido
Dejó de trabajar
Fecha en que dejó de trabajar:
¿Ha solicitado usted o está recibiendo cualquiera de los beneficios indicados abajo?
Desempleo
Permiso por enfermedad
Asistencia pública
Beneficios de jubilación
Seguro por discapacidad
¿Hay otro seguro de compensación industrial ? (por ejemplo, Trabajadores del puerto (Longshore and Harbor Workers), Ley Jones (Jones
Act), Ferrocarril (Railroad)
Empleador actual o último
Dirección
Número de teléfono
Ciudad
Estado
Código Postal
Tipo de negocio
¿Por cuánto tiempo ha trabajado para este empleador?
Su título y deberes de trabajo
¿Qué otros empleos y títulos de trabajo ha tenido usted desde que se cerró el reclamo?
F242-079-999 Application to Reopen Claim Due to Worsening of Condition
03-2014
AVISO: Las personas que hagan declaraciones falsas para obtener beneficios de seguro industrial están sujetas a sanciones civiles y
criminales. Certifico que a mi mejor entender y conocimiento que, la información es correcta. Mi firma en este formulario autoriza a los
doctores, hospitales, clínicas u otros con información médica a entregarle mis archivos médicos al Departamento de Labor e Industrias
y/o al empleador autoasegurado.
Firma del reclamante
Fecha
Número de reclamo
Información del proveedor
Por favor complete este formulario y envíelo al Programa de Reclamos o de Empresas Autoaseguradas. Este nos permitirá determinar
si la condición médica actual es causada por el empeoramiento de una lesión anterior. Un reclamo solamente puede reabrirse si ha
habido un empeoramiento objetivo de la condición autorizada desde la fecha de cierre y el empeoramiento no ha sido causado por una
condición preexistente o no relacionada o una nueva lesión.
No podemos pagarle por los servicios relacionados para reabrir el reclamo si usted no está participando en la Red de
Proveedores Médicos de L&I. Si usted es parte de la Red de Proveedores Médicos de L&I a usted se le pagará por la visita de
oficina y estudios de diagnóstico necesarios para completar el formulario. Sin embargo, el pago de cualquier servicio adicional no
autorizado por el Departamento dependerá de nuestra decisión de la solicitud de reapertura. Si el reclamo es reabierto, no se pagará
por servicios proporcionados más de 60 días antes de recibir el formulario. Conteste todas las preguntas completamente para
asegurar una acción oportuna sobre esta solicitud de reapertura. Por favor envíela por correo a la dirección apropiada en el
reverso. No adjunte facturas a este formulario.
Por favor describa los síntomas actuales del paciente.
¿Cuál fue la PRIMERA fecha después del cierre del reclamo en la que
¿Son los síntomas el resultado de la lesión cubierta?
atendió al paciente por estos síntomas?
No
Indique todos los elementos de los resultados médicos actuales, incluyendo la historia, examen y resultados de los exámenes que confirmen un
empeoramiento de la lesión industrial o enfermedad ocupacional que puede ser medido (objetivo) desde el cierre del reclamo o el último rechazo de
la reapertura. Adjunte los resultados de los exámenes.
¿En qué información se basó para hacer la comparación para confirmar el empeoramiento? Marque la casilla apropiada.
Proveedor al cerrarse el reclamo
Revisión del archivo médico anterior
Comunicación con el proveedor anterior
Otro:
¿La condición actual del paciente le impide trabajar?
Fecha inicial de la discapacidad actual
No
Si su respuesta es sí, haga un estimado del número de
días sin trabajar:
Describa las limitaciones físicas y/o restricciones que le impiden trabajar al paciente. Por favor proporcione la base para su opinión.
¿Puede el paciente regresar a trabajar con tareas modificadas o diferentes (trabajo liviano, trabajo sedentario o trabajo de tiempo parcial temporal)?
Indique todos los factores médicos que puedan impedir o influenciar la recuperación del paciente.
¿Cuál es su plan de tratamiento curativo específico? Por favor incluya el tiempo de recuperación e indique cuando el paciente puede regresar a
cualquier clase de trabajo.
Diagnóstico de la condición encontrada en el examen.
Códigos ICD.
Nombre del proveedor (por favor imprima)
Número del proveedor
Dirección del proveedor
Número de teléfono del proveedor
Ciudad
Estado
Código Postal
Firma del proveedor médico y fecha
Es posible que se retrasen los beneficios si este formulario no se ha completado en su totalidad.
Por favor quédese con una copia de esta solicitud de reapertura para sus archivos.
EMPEZAR DE NUEVO
F242-079-999 Application to Reopen Claim Due to Worsening of Condition
03-2014
Page of 2