Form F245-224-232 "Independent Medical Exam (Ime) Travel and Wage Reimbursement Request" - Washington (French)

This is a legal form that was released by the Washington State Department of Labor and Industries - a government authority operating within Washington.

The document is provided in French. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on February 1, 2014;
  • The latest edition provided by the Washington State Department of Labor and Industries;
  • Easy to use and ready to print;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;

Download a printable version of Forme F245-224-232 by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the Washington State Department of Labor and Industries.

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Votre examen médical indépendant
Réponses à certaines des questions les plus
fréquemment posées concernant les examens
médicaux indépendants (EMI)
Pourquoi un examen médical a-t-il été
Pour reporter, appelez le numéro indiqué sur votre
lettre ou l’unité de planification des EMI, 1-800-468-7870.
programmé pour moi ?
Un examen médical a été programmé pour vous pour
Devrai-je payer l’examen ?
assurer que vous recevez les soins appropriés pour
L&I paiera les coûts de l’examen si vous vous présentez
votre accident du travail ou maladie professionnelle.
et coopérez. Si vous ne vous y présentez pas sans motif
Les examens médicaux sont requis pour l’une des
valable, vos prestations pour perte de revenu peuvent
raisons suivantes :
être réduites du montant des frais d’examen. Vous
ƒ
Votre médecin, employeur ou gestionnaire de sinistre
pourriez aussi compromettre d’autres avantages.
a demandé une évaluation de votre état de santé.
ƒ
Qui effectuera l’examen ?
Nous devons évaluer l’étendue de votre trouble.
ƒ
Il y a une question sur le type ou la durée du
Un médecin vous examinera. Dans certains cas,
traitement dont vous avez besoin.
plusieurs médecins peuvent effectuer l’examen ou
ƒ
une série d’examens.
Vous avez demandé à fermer, rouvrir ou autoriser
votre demande.
Puis-je amener un ami ou un parent à l’examen ?
ƒ
Vous avez fait appel de notre décision concernant
votre demande ou vous nous demandez de la
Oui, mais il ou elle ne peut pas être payé(e) ou se faire
reconsidérer.
rembourser les dépenses. Si vous êtes programmé pour
un examen psychiatrique, votre compagnon (compagne)
Comment serai-je informé de l’examen médical ?
ne sera pas autorisé(e) dans la salle d’examen.
Au moins 14 jours avant l’examen programmé, le
Vous ne devez pas amener des enfants mineurs à
Department of Labor & Industries (L&I) vous enverra
un EMI.
une lettre indiquant où et quand il aura lieu. Vous êtes
responsable de respecter votre rendez-vous.
Que se passe-t-il si on me demande
d’apporter des radiographies, des IRM ou des
Que faire si mon examen doit être reporté ?
tomodensitogrammes à l’examen ?
Si vous avez une bonne raison pour reporter votre
Si vous avez besoin d’aide pour obtenir les radiographies,
examen et si vous informez L&I à l’avance, votre
les IRM ou les tomodensitogrammes, contactez le cabinet
demande ne sera pas affectée.
du médecin.
Le ministère s’efforce de prendre rendez-vous avec les
spécialistes nécessaires à un endroit raisonnablement
accessible. Si l’emplacement ou l’horaire ne vous convient
pas, vous devez nous informer au moins cinq jours avant
l’examen.
Votre examen médical indépendant
Réponses à certaines des questions les plus
fréquemment posées concernant les examens
médicaux indépendants (EMI)
Pourquoi un examen médical a-t-il été
Pour reporter, appelez le numéro indiqué sur votre
lettre ou l’unité de planification des EMI, 1-800-468-7870.
programmé pour moi ?
Un examen médical a été programmé pour vous pour
Devrai-je payer l’examen ?
assurer que vous recevez les soins appropriés pour
L&I paiera les coûts de l’examen si vous vous présentez
votre accident du travail ou maladie professionnelle.
et coopérez. Si vous ne vous y présentez pas sans motif
Les examens médicaux sont requis pour l’une des
valable, vos prestations pour perte de revenu peuvent
raisons suivantes :
être réduites du montant des frais d’examen. Vous
ƒ
Votre médecin, employeur ou gestionnaire de sinistre
pourriez aussi compromettre d’autres avantages.
a demandé une évaluation de votre état de santé.
ƒ
Qui effectuera l’examen ?
Nous devons évaluer l’étendue de votre trouble.
ƒ
Il y a une question sur le type ou la durée du
Un médecin vous examinera. Dans certains cas,
traitement dont vous avez besoin.
plusieurs médecins peuvent effectuer l’examen ou
ƒ
une série d’examens.
Vous avez demandé à fermer, rouvrir ou autoriser
votre demande.
Puis-je amener un ami ou un parent à l’examen ?
ƒ
Vous avez fait appel de notre décision concernant
votre demande ou vous nous demandez de la
Oui, mais il ou elle ne peut pas être payé(e) ou se faire
reconsidérer.
rembourser les dépenses. Si vous êtes programmé pour
un examen psychiatrique, votre compagnon (compagne)
Comment serai-je informé de l’examen médical ?
ne sera pas autorisé(e) dans la salle d’examen.
Au moins 14 jours avant l’examen programmé, le
Vous ne devez pas amener des enfants mineurs à
Department of Labor & Industries (L&I) vous enverra
un EMI.
une lettre indiquant où et quand il aura lieu. Vous êtes
responsable de respecter votre rendez-vous.
Que se passe-t-il si on me demande
d’apporter des radiographies, des IRM ou des
Que faire si mon examen doit être reporté ?
tomodensitogrammes à l’examen ?
Si vous avez une bonne raison pour reporter votre
Si vous avez besoin d’aide pour obtenir les radiographies,
examen et si vous informez L&I à l’avance, votre
les IRM ou les tomodensitogrammes, contactez le cabinet
demande ne sera pas affectée.
du médecin.
Le ministère s’efforce de prendre rendez-vous avec les
spécialistes nécessaires à un endroit raisonnablement
accessible. Si l’emplacement ou l’horaire ne vous convient
pas, vous devez nous informer au moins cinq jours avant
l’examen.
Que se passera-t-il à l’examen ?
Qu’arrive-t-il si j’ai une incapacité physique ou
mentale qui limite la façon dont je peux me rendre à
Habituellement, le médecin contrôleur n’examinera que
un examen médical ?
les conditions qui s’appliquent à votre demande, vous
posera des questions sur vos antécédents médicaux et
Contactez l’unité de programmation des EMI au
examinera les renseignements médicaux contenus dans
1-800-468-7870 pour que des dispositions puissent être
votre dossier de demande d’indemnisation. Il ou elle peut
prises pour vous aider à vous rendre à l’examen. Il n’est
suggérer un traitement pour votre médecin personnel,
pas nécessaire que l’invalidité soit liée à votre demande
mais il ou elle ne vous traitera pas.
d’indemnisation.
Votre examen peut être bref. Vous ne devez pas vous
attendre à un examen physique complet. Cependant, dans
Instructions pour remplir le formulaire
certains cas, un examen complet, des tests de laboratoires
et des radiographies peuvent être nécessaires. Cette
Veuillez remplir le formulaire avec soin. Si vous
décision appartient au médecin contrôleur.
soumettez des informations incomplètes ou erronées,
nous vous renverrons le formulaire pour le corriger.
Si je dois m’absenter du travail, comment suis-je
Envoyez votre formulaire rempli et les reçus à :
payé pour la perte de salaire ?
Department of Labor & Industries
Si vous devez vous absenter de votre travail pendant plus
PO Box 44269
de 30 minutes (sans salaire) pour effectuer votre examen
Olympia, WA 98504-4269
médical indépendant mis en place par le ministère,
vous pouvez être rémunéré pour les heures réellement
manquées. Vous serez remboursé(e) pour le temps de
travail perdu selon le salaire horaire au moment de
l’examen. Veuillez voir le formulaire annexé, Demande
de remboursement des frais de déplacement et de salaire pour
Voici comment obtenir plus d’aide
les EMI .
Qui paiera mes frais de déplacement ?
Si vous avez des questions sur votre examen
programmé, contactez l’unité de programmation
Dans la plupart des cas, L&I remboursera les frais de
des EMI du Department of Labor & Industries au
déplacement. Au besoin, les dépenses de repas, d’hôtel,
1-800-468-7870.
de taxi, de stationnement, les péages de ferry et de pont
Si vous souhaitez nous envoyer des commentaires
seront payés au taux courant du ministère. Veuillez
concernant votre expérience de l’examen, vous
obtenir des reçus pour ces dépenses.
pouvez appeler la Ligne des commentaires EMI au
Si vous vous rendez à votre examen en avion, en autobus
1-888-784-8059.
ou en train, contactez l’unité de programmation des EMI,
Si vous avez d’autres questions concernant votre
1-800-468-7870. L&I prendra les dispositions nécessaires
demande, appelez notre Bureau des renseignements
pour votre voyage.
et de l’assistance au 1-800-547-8367.
Comment suis-je payé pour les frais de
déplacement ?
Vous devez remplir le formulaire de demande de
remboursement annexé et le soumettre, avec vos
reçus, dans l’année qui suit l’examen. Vous devez
signer le formulaire. (Voir Instructions pour remplir
le formulaire.)
Sur demande, un soutien en langues étrangères et des formats pour
les personnes handicapées sont disponibles. Appelez le 1-800-547-
8367. Utilisateurs d’ATS, appelez le 360-902-5797. L&I est un
8
Consultez le site du L&I :
employeur appliquant les principes de l’égalité des chances.
www.Lni.wa.gov
PUBLICATION F245-224-232 (French) [02-2014]
(Aussi imprimé en espagnol. Demande de publication F245-224-999)
Envoyez le formulaire rempli à :
Demande de remboursement
Department of Labor and Industries
des frais de déplacement et
PO Box 44269
Olympia WA 98504-4269
de salaire pour l’examen
médical indépendant (EMI)
Lisez les instructions au verso avant de commencer.
Si vous voyagez pour une raison autre qu’un EMI, vous devez utiliser le formulaire Demande de
remboursement des frais de déplacement (F245-145-000).
N° de la demande
Informations sur le salarié
Nom (nom, prénom, initiale du deuxième prénom)
Date de la blessure
Adresse du domicile du salarié (pas une boîte postale)
N° de sécurité sociale (pour
identification seulement)
Ville
État
Code postal
Numéro de téléphone du salarié
Informations sur le déplacement : voir les instructions et l’exemple au verso.
A.
B.
C.
D.
E.
F.
Date de chaque
Code déplacement
De (ville)
À (ville et personne vue)
Nombre de
Montant des
déplacement
(un par ligne – voir au
kilomètres
dépenses (un par
(jj/mm/aaaa)
verso du formulaire)
(aller-retour)
ligne)
1.
$
2.
$
3.
$
4.
$
5.
$
6.
$
7.
$
8.
$
Remboursement des salaires :
Si vous vous êtes absenté(e) de votre travail pendant plus 30 minutes sans salaire pour effectuer votre examen médical
indépendant (EMI), nous vous rembourserons le temps que vous avez manqué. Vous serez remboursé(e) du salaire
horaire que vous gagniez au moment où vous avez effectué l’EMI. Indiquez la durée totale et le salaire ci-dessous, puis
entrez les informations sur les lignes ci-dessus en utilisant le code déplacement 0411A.
Temps d'absence du travail pour effectuer l’EMI : ___ heures _____ min. Salaire horaire au moment de l’EMI : _______ $
Nom de l’employeur
Numéro de téléphone de l’employeur
Adresse de l’employeur
Ville
État
Code postal
Signature du salarié – les formulaires non signés seront retournés.
Ces dépenses sont liées à ma demande d'indemnisation de salarié et je n'ai pas été remboursé pour ces
dépenses. Je comprends que c'est un délit de soumettre des informations dont je sais qu'elles sont fausses.
J’ai lu et je comprends les instructions indiquées au verso de ce formulaire.
Signature du salarié
Date
F245-224-232 IME Travel and Wage Reimbursement Request (French) 02-2014
Instructions pour remplir la demande de remboursement des frais de
déplacement associés à un EMI :
Utilisez ce formulaire pour les déplacements associés à un EMI. Si vous voyagez pour toute autre raison, vous
devez utiliser un autre formulaire. Vous pouvez imprimer ce formulaire sur
www.Lni.wa.gov/forms/pdf/F245-145-000.pdf.
Vous devez remplir ce formulaire dans un délai d'un an à compter de la date de votre examen à rembourser.
Remplissez chaque colonne :
Colonne A : Date du déplacement (une date par ligne).
Colonne B : Code déplacement. Trouvez le bon code dans la liste ci-dessous. Seulement un code par
ligne.
Colonne C : La ville d'où vous avez voyagé.
Colonne D : La vile où vous avez voyagé.
Colonne E : Nombre total de kilomètres parcourus en aller-retour. Vous serez payé au barème
kilométrique actuel selon le trajet direct le plus court de votre domicile.
Colonne F : Montant en dollar de chaque dépense. Une dépense par ligne. Vous devez joindre des
copies de tous les reçus. Tous les reçus doivent être détaillés et lisibles. Pas de reçus de carte de
crédit. Il n’est pas nécessaire de fournir un reçu pour les frais de stationnement de moins de 10 $.
Code déplacement :
Dépense
Code déplacement
Temps de travail non rémunéré (heures x salaire)
0411A
Kilométrage d'un véhicule privé
0412A
Stationnement
0402A
Péage de pont et ferry
0403A
Transport commercial
0405A
Taxi
0414A
Hébergement
0406A
Petit-déjeuner
0407A
Déjeuner
0408A
Dîner
0409A
Signature :
Vous devez signer le formulaire pour recevoir le remboursement.
Exemple :
A.
B.
C.
D.
E.
F.
Date de chaque
Code déplacement (un
De (ville)
À (ville et personne
Nbre de
Montant des
déplacement
par ligne – voir au verso
vue)
kilomètres
dépenses (un par
(jj/mm/aaaa)
du formulaire)
(aller-retour)
ligne)
1.
14/02/14
0412A
Olympia
Seattle ; Dr.
60
$
Smith
2.
14/02/14
0408A
20 $
Envoyez les formulaires remplis à :
Department of Labor and Industries
PO Box 44269
Olympia WA 98504-4269
F245-224-232 IME Travel and Wage Reimbursement Request (French) 02-2014