Form F262-005-200 "Authorization to Release Information" - Washington (Albanian)

Form F262-005-200 is a Washington State Department of Labor and Industries form also known as the "Authorization To Release Information". The latest edition of the form was released in July 1, 2015 and is available for digital filing.

Download an up-to-date Form F262-005-200 in PDF-format down below or look it up on the Washington State Department of Labor and Industries Forms website.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form F262-005-200 "Authorization to Release Information" - Washington (Albanian)

891 times
Rate (4.3 / 5) 62 votes
Autorizim për dhënie
Formulari i plotësuar duhet të
kthehet te:
informacioni
Department of Labor and Industries
PO Box 44291
Olympia WA 98504-4291
Informacioni i punonjësit:
Emri i punonjësit:
Numri i kërkesës:
Numri i Sigurimeve Shoqërore (vetëm për ID-të):
Data e lindjes:
Ofruesi:
Emri i ofruesit:
Unë ju autorizoj që t'i jepni Departamentit të Punës dhe Industrisë (Labor and Industries), ose përfaqësuesve të
tyre, çdo informacion që mund të zotëroni në lidhje me problemet e mia shëndetësore gjatë kohës nën trajtimin tuaj.
Përveç konstatimeve tuaja, ju lutemi të përfshini sa më poshtë:
Regjistrat e historikut mjekësor.
Ekzaminimet.
Konsultimet.
Raportet e radiografive.
Studimet laboratorike.
Raportet operative dhe patologike.
Shënimet e mjekëve dhe infermierëve.
Kartelat e spitalit.
Diagnozat.
Informacionin e recetave ose të trajtimeve në lidhje me sëmundjet, lëndimet apo problemet e tjera fizike.
Ju lutem jepni të gjitha regjistrat e trajtimeve për:
Në të dhënat që do të jepen përfshihen:
Abuzimi me alkoolin
Abuzimi me drogërat
HIV/AIDS
Kujdesi psikiatrik
Dhe/ose informacione të tjera të mbrojtura nga ligji federal.
Unë e kuptoj se po i jap këto regjistra në mënyrë që Labor and Industries të mundë të administrojë dhe përpunojë kërkesën
time. Unë e kuptoj se këto regjistra do të trajtohen me konfidencialitet në përputhje me ligjin e shtetit
(RCW
51.28.070).
Këtë autorizim mund ta tërheq në çdo moment.
Nënshkrimi i punonjësit
Data
F262-005-200 Authorization to Release Information (Albanian) 07-2015
Autorizim për dhënie
Formulari i plotësuar duhet të
kthehet te:
informacioni
Department of Labor and Industries
PO Box 44291
Olympia WA 98504-4291
Informacioni i punonjësit:
Emri i punonjësit:
Numri i kërkesës:
Numri i Sigurimeve Shoqërore (vetëm për ID-të):
Data e lindjes:
Ofruesi:
Emri i ofruesit:
Unë ju autorizoj që t'i jepni Departamentit të Punës dhe Industrisë (Labor and Industries), ose përfaqësuesve të
tyre, çdo informacion që mund të zotëroni në lidhje me problemet e mia shëndetësore gjatë kohës nën trajtimin tuaj.
Përveç konstatimeve tuaja, ju lutemi të përfshini sa më poshtë:
Regjistrat e historikut mjekësor.
Ekzaminimet.
Konsultimet.
Raportet e radiografive.
Studimet laboratorike.
Raportet operative dhe patologike.
Shënimet e mjekëve dhe infermierëve.
Kartelat e spitalit.
Diagnozat.
Informacionin e recetave ose të trajtimeve në lidhje me sëmundjet, lëndimet apo problemet e tjera fizike.
Ju lutem jepni të gjitha regjistrat e trajtimeve për:
Në të dhënat që do të jepen përfshihen:
Abuzimi me alkoolin
Abuzimi me drogërat
HIV/AIDS
Kujdesi psikiatrik
Dhe/ose informacione të tjera të mbrojtura nga ligji federal.
Unë e kuptoj se po i jap këto regjistra në mënyrë që Labor and Industries të mundë të administrojë dhe përpunojë kërkesën
time. Unë e kuptoj se këto regjistra do të trajtohen me konfidencialitet në përputhje me ligjin e shtetit
(RCW
51.28.070).
Këtë autorizim mund ta tërheq në çdo moment.
Nënshkrimi i punonjësit
Data
F262-005-200 Authorization to Release Information (Albanian) 07-2015