Form F800-031-319 "Application to Reopen to Crime Victims Claim Due to Worsening of Condition" - Washington (English/Vietnamese)

What Is Form F800-031-319?

This is a legal form that was released by the Washington State Department of Labor and Industries - a government authority operating within Washington. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on May 1, 2018;
  • The latest edition provided by the Washington State Department of Labor and Industries;
  • Easy to use and ready to print;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;

Download a printable version of Form F800-031-319 by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the Washington State Department of Labor and Industries.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form F800-031-319 "Application to Reopen to Crime Victims Claim Due to Worsening of Condition" - Washington (English/Vietnamese)

1476 times
Rate (4.4 / 5) 74 votes
ĐƠN XIN MỞ LẠI HỒ SƠ YÊU CẦU BỒI
Department of Labor and Industries
Crime Victims Compensation Program
THƯỜNG
PO Box 44520
Olympia WA 98504-4520
Fax 360-902-5333
VÌ TÌNH TRẠNG TỆ HƠN
THÔNG TIN NẠN NHÂN
Điền TOÀN BỘ phần của quý vị
Số yêu cầu bồi thường
Quan Trọng:
để có quyết định nhanh chóng
Chỉ dùng đơn này nếu bệnh trạng của quý vị tệ hơn, và yêu cầu bồi thường của quý vị đã được đóng sổ hơn 90 ngày. Nếu quyền lợi mất
thời gian được trả trước khi có quyết định mở lại hồ sơ, và yêu cầu bồi thường của quý vị lại không được mở lại, quý vị sẽ phải trả lại
các quyền lợi đó. Xin viết số hồ sơ yêu cầu bồi thường của quý vị ở trên. Quý vị sẽ nhận các thông tin về yêu cầu mở lại hồ sơ của quý
vị trong vòng 90 ngày kể từ ngày bộ nhận được đơn.
1. Tên (tên, tên lót, họ)
2. Tên có thay đổi từ lúc đóng sổ
3. Số điện thoại nhà.
4. Số An Sinh Xã Hội (chỉ
yêu cầu bồi thường không?
cho ID)
Không
Nếu có, liệt kê tên trước đây
5. Địa chỉ hiện tại
6. Địa chỉ nhận thư (nếu khác với địa chỉ nhà)
7. Thành phố
Tiểu bang
8. Thành phố
Tiểu bang
Mã vùng
Mã vùng
8a. Tôi muốn thư từ của tôi gởi tới vị đại diện của tôi
Địa chỉ
Tiểu bang
Mã vùng
Tên:
9. Ngày bị chấn thương
10. Chủ hãng vào lúc bị chấn thương ban đầu
11. Những phiền toái về sức khoẻ hiện tại của quý vị là gì?
12. Ngày đóng yêu cầu bồi
13. Ngày tình trạng trở nên tệ hơn sau khi
thường
đóng yêu cầu bồi thường?
14. Tên họ của bác sĩ điều trị quý vị vào lúc đóng yêu cầu bồi thường
15. Bộ phận nào trên cơ thể của quý vị bị ảnh hưởng?
16. Quý vị có bất kỳ chấn thương hay bệnh tật nào mới kể từ ngày đóng yêu cầu bồi
17. Tình trạng của quý vị có tệ hơn vì một chấn thương hay tai nạn khác không?
thường không?
Nếu có, xin giải thích.
Không
Nếu có, xin giải thích.
Không
18. Quý vị có được chữa trị về bất cứ điều gì cho bệnh trạng này kể từ khi đóng yêu cầu bồi thường không?
Không
Nếu có, ghi tên và địa chỉ của bác sĩ điều trị.
19. Bác sĩ
Số điện thoại
20. Bác sĩ
Số điện thoại
Địa chỉ
Địa chỉ
Thành phố
Tiểu bang
Thành phố
Tiểu
Mã vùng+4
vùng+4
bang
21. Quý vị có đã nộp đơn xin hay đang nhận bất cứ
Có bất cứ khoản bồi thường Bảo Hiểm Công Nghiệp nào khác không (ví dụ, bảo hiểm cho công nhân hải cảng
quyền lợi này không? (đánh vào tất cả quyền lợi
Longshore, Jones Act, Đường sắt)
nào áp dụng)
Nếu đánh vào, xin giải thích
Thất nghiệp
Trợ cấp chính phủ
Nghỉ bệnh
Quyền lợi hưu trí
22. Quý vị có đang làm
Nếu không,
Hưu trí
Bị cho
23. Ngày làm việc cuối
Bảo hiểm tật nguyền
SSI/SSA
việc không?
tại sao?
Không thể
nghỉ việc
Bồi thường cho nhân
cùng
Medicare
làm việc được
Bỏ việc
Không
viên
24. Chỗ làm hiện tại hay mới đây nhất
Số điện thoại
Địa chỉ
Thành phố
Tiểu bang
Mã vùng+4
25. Loại hình doanh nghiệp
26. Chức vụ và trách nhiệm của quý vị
27. Quý vị đã làm việc cho chủ hãng này được bao lâu?
LƯU Ý: Người nào khai báo gian dối để hưởng quyền lợi Bồi Thường Nạn Nhân của Tội Phạm phải chịu hình
Dept. use only (Chỉ dành cho bộ
phạt dân sự và hình sự. Tôi xin tuyên bố rằng những lời khai này đều đúng với niềm tin và sự hiểu biết nhất của
sử dụng)
tôi. Khi ký đơn này, tôi cho phép bác sĩ, bệnh viện, y viện hay những nơi khác có thông tin y tế được tiết lộ hồ sơ
bệnh án của tôi cho Bộ Lao Động và Công Nghiệp và/hay Chương Trình Bồi Thường Nạn Nhân của Tội Phạm.
Chữ ký nạn nhân
Ngày hôm nay
X
TIẾP TỤC VỀ THÔNG TIN BÁC SĨ
F800-031-319 Application to Reopen Claim (Vietnamese) 05-2018
ĐƠN XIN MỞ LẠI HỒ SƠ YÊU CẦU BỒI
Department of Labor and Industries
Crime Victims Compensation Program
THƯỜNG
PO Box 44520
Olympia WA 98504-4520
Fax 360-902-5333
VÌ TÌNH TRẠNG TỆ HƠN
THÔNG TIN NẠN NHÂN
Điền TOÀN BỘ phần của quý vị
Số yêu cầu bồi thường
Quan Trọng:
để có quyết định nhanh chóng
Chỉ dùng đơn này nếu bệnh trạng của quý vị tệ hơn, và yêu cầu bồi thường của quý vị đã được đóng sổ hơn 90 ngày. Nếu quyền lợi mất
thời gian được trả trước khi có quyết định mở lại hồ sơ, và yêu cầu bồi thường của quý vị lại không được mở lại, quý vị sẽ phải trả lại
các quyền lợi đó. Xin viết số hồ sơ yêu cầu bồi thường của quý vị ở trên. Quý vị sẽ nhận các thông tin về yêu cầu mở lại hồ sơ của quý
vị trong vòng 90 ngày kể từ ngày bộ nhận được đơn.
1. Tên (tên, tên lót, họ)
2. Tên có thay đổi từ lúc đóng sổ
3. Số điện thoại nhà.
4. Số An Sinh Xã Hội (chỉ
yêu cầu bồi thường không?
cho ID)
Không
Nếu có, liệt kê tên trước đây
5. Địa chỉ hiện tại
6. Địa chỉ nhận thư (nếu khác với địa chỉ nhà)
7. Thành phố
Tiểu bang
8. Thành phố
Tiểu bang
Mã vùng
Mã vùng
8a. Tôi muốn thư từ của tôi gởi tới vị đại diện của tôi
Địa chỉ
Tiểu bang
Mã vùng
Tên:
9. Ngày bị chấn thương
10. Chủ hãng vào lúc bị chấn thương ban đầu
11. Những phiền toái về sức khoẻ hiện tại của quý vị là gì?
12. Ngày đóng yêu cầu bồi
13. Ngày tình trạng trở nên tệ hơn sau khi
thường
đóng yêu cầu bồi thường?
14. Tên họ của bác sĩ điều trị quý vị vào lúc đóng yêu cầu bồi thường
15. Bộ phận nào trên cơ thể của quý vị bị ảnh hưởng?
16. Quý vị có bất kỳ chấn thương hay bệnh tật nào mới kể từ ngày đóng yêu cầu bồi
17. Tình trạng của quý vị có tệ hơn vì một chấn thương hay tai nạn khác không?
thường không?
Nếu có, xin giải thích.
Không
Nếu có, xin giải thích.
Không
18. Quý vị có được chữa trị về bất cứ điều gì cho bệnh trạng này kể từ khi đóng yêu cầu bồi thường không?
Không
Nếu có, ghi tên và địa chỉ của bác sĩ điều trị.
19. Bác sĩ
Số điện thoại
20. Bác sĩ
Số điện thoại
Địa chỉ
Địa chỉ
Thành phố
Tiểu bang
Thành phố
Tiểu
Mã vùng+4
vùng+4
bang
21. Quý vị có đã nộp đơn xin hay đang nhận bất cứ
Có bất cứ khoản bồi thường Bảo Hiểm Công Nghiệp nào khác không (ví dụ, bảo hiểm cho công nhân hải cảng
quyền lợi này không? (đánh vào tất cả quyền lợi
Longshore, Jones Act, Đường sắt)
nào áp dụng)
Nếu đánh vào, xin giải thích
Thất nghiệp
Trợ cấp chính phủ
Nghỉ bệnh
Quyền lợi hưu trí
22. Quý vị có đang làm
Nếu không,
Hưu trí
Bị cho
23. Ngày làm việc cuối
Bảo hiểm tật nguyền
SSI/SSA
việc không?
tại sao?
Không thể
nghỉ việc
Bồi thường cho nhân
cùng
Medicare
làm việc được
Bỏ việc
Không
viên
24. Chỗ làm hiện tại hay mới đây nhất
Số điện thoại
Địa chỉ
Thành phố
Tiểu bang
Mã vùng+4
25. Loại hình doanh nghiệp
26. Chức vụ và trách nhiệm của quý vị
27. Quý vị đã làm việc cho chủ hãng này được bao lâu?
LƯU Ý: Người nào khai báo gian dối để hưởng quyền lợi Bồi Thường Nạn Nhân của Tội Phạm phải chịu hình
Dept. use only (Chỉ dành cho bộ
phạt dân sự và hình sự. Tôi xin tuyên bố rằng những lời khai này đều đúng với niềm tin và sự hiểu biết nhất của
sử dụng)
tôi. Khi ký đơn này, tôi cho phép bác sĩ, bệnh viện, y viện hay những nơi khác có thông tin y tế được tiết lộ hồ sơ
bệnh án của tôi cho Bộ Lao Động và Công Nghiệp và/hay Chương Trình Bồi Thường Nạn Nhân của Tội Phạm.
Chữ ký nạn nhân
Ngày hôm nay
X
TIẾP TỤC VỀ THÔNG TIN BÁC SĨ
F800-031-319 Application to Reopen Claim (Vietnamese) 05-2018
Claim number
PROVIDER'S INFORMATION (complete form in FULL)
A claim can only be reopened if there is an objective worsening of the allowed condition since the date of closure and that
worsening is not due to an unrelated or preexisting condition or a new injury. You will be paid for the office call and
diagnostic studies necessary to complete this form. Payment for any additional services will depend on our decision on the
reopening request. If the claim is reopened, benefits cannot be paid for services provided more than 60 days prior to our
receipt of the form. Answer all questions completely to ensure timely action on this reopening application. Please mail to the
address on the application. Bills should be sent separately.
1. Please describe patient’s current symptoms.
2. What was the FIRST date you saw the patient for these
3. Are the symptoms the result of the covered injury?
symptoms after claim closure?
Yes
No
4a. List physical or psychological examination in detail, including all objective findings referable to complaints and areas involved in your claim.
If evaluating a mental condition, please give relationship of all symptoms to the covered injury. Is there a preexisting physical or psychological
condition that will retard recovery?
4b. Upon what information did you rely to make the comparison to substantiate worsening? (check box)
Provider at the time of claim closure
Contacted the previous provider
Reviewed the previous medical file
Other:
5. Does the current condition prevent the patient from working?
Yes
No
If yes, estimate number of days off work:
6. Beginning date of current disability
7a. Describe the physical limitations and/or restrictions preventing the patient from working. Please provide the basis for your opinion.
7b. Could the patient return to work with modified or different duties (light, sedentary work or transitional part time work)?
8. List all medical factors that might impede or influence the patient’s recovery.
9. What is your specific curative treatment plan? Please include expected time for recovery and indicate when the patient may return to some form of
work.
10. Diagnosis of condition found by examination.
ICD Diagnosis Codes
Provider’s name (type or print)
Phone no.
Address
City
State
ZIP+4
Today’s date
CVCP provider no. / NPI#
Provider’s signature
X
Benefits may be delayed if this form is not filled out completely
Please retain a copy of this reopening application for your records
F800-031-319 Application to Reopen Claim (Vietnamese) 05-2018
Page of 2