DSHS Formulario 09-893 "Revision Periodica Del Plan Individual De Servicio (Dda)" - Washington (Spanish)

Qué es DSHS Formulario 09-893?

Este es un formulario legal que fue publicado por el Washington State Department of Social and Health Services, una autoridad gubernamental que opera dentro de Washington. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de noviembre de 2013;
  • La última versión proporcionada por el Washington State Department of Social and Health Services;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Disponible en English;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del DSHS Formulario 09-893 haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Washington State Department of Social and Health Services.

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DEVELOPMENTAL DISABILITIES ADMINISTRATION
Revisión periódica del Plan individual de servicio
Periodic Review of Individual Service Plan
(RCW 74.13.350)
TIPO DE AUDIENCIA/REVISIÓN
Cuidado fuera del hogar continuado para un niño/joven con discapacidades del desarrollo
FECHA Y HORA DE LA AUDIENCIA/REVISIÓN
FECHA DEL INFORME
PERÍODO DE INFORME
a
INFORMACIÓN DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE DEL NIÑO
FECHA DE NACIMIENTO
EDAD
NÚMERO DE CASO
RESIDENCIA DE LA COLOCACIÓN
GRUPO ÉTNICO (MARQUE TODAS LAS QUE CORRESPONDAN)
Negro
Nativo americano
Blanco
Asiático
Hispano
Otro
El niño es nativo americano de acuerdo al Adjunto A en el informe inicial del Plan de Servicio Individual con fecha del
Si.
No (Si el niño no es nativo americano, Indio, los siguientes informes pueden eliminar el Adjunto A)
TIPO DE COLOCACIÓN
FECHA DE AUDIENCIA(S) DE REVISIÓN
ESTADO LEGAL ACTUAL DEL NIÑO
PREVIA(S)
Custodia de:
Madre
Padre
Colocación voluntaria
Ambos
Otro
PRINCIPALES INVOLUCRADOS
NOMBRE DE LA MADRE
NÚMERO DE TELÉFONO
DIRECCIÓN DE LA MADRE
CIUDAD
ESTADO CÓDIGO POSTAL
NOMBRE DEL ABOGADO DE LA MADRE
NÚMERO DE TELÉFONO
DIRECCIÓN DEL ABOGADO DE LA MADRE
CIUDAD
ESTADO CÓDIGO POSTAL
NOMBRE DEL PADRE
NÚMERO DE TELÉFONO
DIRECCIÓN DEL PADRE
CIUDAD
ESTADO CÓDIGO POSTAL
NOMBRE DEL ABOGADO DEL PADRE (SI ES DIFERENTE A LA ANTES MENCIONADA)
NÚMERO DE TELÉFONO
DIRECCIÓN DEL ABOGADO DEL PADRE (SI ES DIFERENTE A LA ANTES MENCIONADA)
CIUDAD
ESTADO
CÓDIGO POSTAL
NOMBRE DEL TUTOR AD LITEM
NÚMERO DE TELÉFONO
DIRECCIÓN DEL TUTOR AD LITEM
CIUDAD
ESTADO CÓDIGO POSTAL
NOMBRE DEL TRABAJADOR SOCIAL DE LA DDA
NÚMERO DE TELÉFONO
DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR SOCIAL DE LA DDA
CIUDAD
ESTADO CÓDIGO POSTAL
NOMBRE DEL FISCAL GENERAL ADJUNTO
DISTRIBUCIÓN: Original - Tribunal Juvenil u otro cuerpo de revisión;
Copias - Archivo del caso, padre con la custodia, proveedor residencial, niño (mayor de 12 años), abogado del trabajador social,
tutor ad litem
DSHS 09-893 SP (REV. 11/2013) Spanish
Página 1
DEVELOPMENTAL DISABILITIES ADMINISTRATION
Revisión periódica del Plan individual de servicio
Periodic Review of Individual Service Plan
(RCW 74.13.350)
TIPO DE AUDIENCIA/REVISIÓN
Cuidado fuera del hogar continuado para un niño/joven con discapacidades del desarrollo
FECHA Y HORA DE LA AUDIENCIA/REVISIÓN
FECHA DEL INFORME
PERÍODO DE INFORME
a
INFORMACIÓN DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE DEL NIÑO
FECHA DE NACIMIENTO
EDAD
NÚMERO DE CASO
RESIDENCIA DE LA COLOCACIÓN
GRUPO ÉTNICO (MARQUE TODAS LAS QUE CORRESPONDAN)
Negro
Nativo americano
Blanco
Asiático
Hispano
Otro
El niño es nativo americano de acuerdo al Adjunto A en el informe inicial del Plan de Servicio Individual con fecha del
Si.
No (Si el niño no es nativo americano, Indio, los siguientes informes pueden eliminar el Adjunto A)
TIPO DE COLOCACIÓN
FECHA DE AUDIENCIA(S) DE REVISIÓN
ESTADO LEGAL ACTUAL DEL NIÑO
PREVIA(S)
Custodia de:
Madre
Padre
Colocación voluntaria
Ambos
Otro
PRINCIPALES INVOLUCRADOS
NOMBRE DE LA MADRE
NÚMERO DE TELÉFONO
DIRECCIÓN DE LA MADRE
CIUDAD
ESTADO CÓDIGO POSTAL
NOMBRE DEL ABOGADO DE LA MADRE
NÚMERO DE TELÉFONO
DIRECCIÓN DEL ABOGADO DE LA MADRE
CIUDAD
ESTADO CÓDIGO POSTAL
NOMBRE DEL PADRE
NÚMERO DE TELÉFONO
DIRECCIÓN DEL PADRE
CIUDAD
ESTADO CÓDIGO POSTAL
NOMBRE DEL ABOGADO DEL PADRE (SI ES DIFERENTE A LA ANTES MENCIONADA)
NÚMERO DE TELÉFONO
DIRECCIÓN DEL ABOGADO DEL PADRE (SI ES DIFERENTE A LA ANTES MENCIONADA)
CIUDAD
ESTADO
CÓDIGO POSTAL
NOMBRE DEL TUTOR AD LITEM
NÚMERO DE TELÉFONO
DIRECCIÓN DEL TUTOR AD LITEM
CIUDAD
ESTADO CÓDIGO POSTAL
NOMBRE DEL TRABAJADOR SOCIAL DE LA DDA
NÚMERO DE TELÉFONO
DIRECCIÓN DEL TRABAJADOR SOCIAL DE LA DDA
CIUDAD
ESTADO CÓDIGO POSTAL
NOMBRE DEL FISCAL GENERAL ADJUNTO
DISTRIBUCIÓN: Original - Tribunal Juvenil u otro cuerpo de revisión;
Copias - Archivo del caso, padre con la custodia, proveedor residencial, niño (mayor de 12 años), abogado del trabajador social,
tutor ad litem
DSHS 09-893 SP (REV. 11/2013) Spanish
Página 1
ANTECEDENTES DEL CASO
A. Fecha de inicio del episodio actual de colocación:
B. El niño fue colocado originalmente porque:
C. Las necesidades del niño/familia fueron originalmente identificadas como (considerar necesidades médicas, educacionales,
ambientales, psicológicas, étnicas y culturales):
D. Los servicios originalmente ofrecidos y/o brindados para evitar la colocación (describa el resultado de los servicios preventivos
ofrecidos y brindados. Si no se ofrecieron ni brindaron, explicar el motivo):
E. Fueron considerados recursos de colocación o se intentó buscar un ambiente menos restrictivo en el momento de la colocación
original del niño fuera del hogar:
PLAN DEL CASO PARA UN NUEVO PERÍODO DE REVISIÓN (EXCEPTO COMO ESTÉ ENMENDADO POR UNA ORDEN JUDICIAL)
A. PLAN PERMANENTE PARA EL PRÓXIMO PERÍODO DE INFORME
Volver al hogar
Colocación con familiares
Tutela familiar
Tutela de padres sustitutos
Acuerdo a largo plazo de cuidado suplente
Finalización tentativa del plan permanente actual, dependiendo de la acción, el progreso y la cooperación de las personas involucradas
es:
RECOMENDACIONES - ESTADO LEGAL DEL NIÑO
Colocación voluntaria para continuar el cuidado fuera del hogar con custodia retenida de los padres.
B. RECOMENDACIONES - COLOCACIÓN
1. Paquete de servicio de manutención en el hogar porque:
2. Colocación fuera del hogar porque:
3. Analizar el tipo de colocación fuera del hogar recomendada y cómo la colocación propuesta descrita en B.2. arriba es menos
restrictiva y queda lo más cerca posible del hogar de los padres y la escuela del niño, y es coherente con los mejores intereses y
DSHS 09-893 SP (REV. 11/2013) Spanish
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necesidades especiales del niño.
RESUMEN DEL ESTADO SOCIAL
ANEXOS
Anexo A respecto al estado de nativo americano
Copia de RCW 74.13.350
Acuerdo de colocación voluntaria
Evaluación de la DDA
Plan de crianza compartida
IEP
Otro:
PRESENTADO POR:
NOMBRE DEL TRABAJADOR SOCIAL DE LA ADMINISTRACIÓN DE DISCAPACIDADES DEL DESARROLLO (DDA)
FECHA
NOMBRE DEL SUPERVISOR DE LOS SERVICIOS DE COLOCACIÓN VOLUNTARIA DDA
FECHA
Copias brindadas a los padres:
MADRE
FECHA
PADRE
FECHA
Copia enviada al proveedor certificado el
DSHS 09-893 SP (REV. 11/2013) Spanish
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