DSHS Formulario 12-207 "Solicitud De Asistencia En Efectivo Por Desastres" - Washington (Spanish)

Qué es DSHS Formulario 12-207?

Este es un formulario legal que fue publicado por el Washington State Department of Social and Health Services, una autoridad gubernamental que opera dentro de Washington. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de agosto de 2008;
  • La última versión proporcionada por el Washington State Department of Social and Health Services;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Disponible en English;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del DSHS Formulario 12-207 haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Washington State Department of Social and Health Services.

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USO EXCLUSIVO DEL
Solicitud de Asistencia en Efectivo por Desastres
ESTADO
(STATE USE ONLY)
Application for Disaster Cash Assistance
DATE RECEIVED
Use solamente tinta negra. (Use black ink only.)
Instrucciones: Complete esta solicitud a su mejor entender. Si su familia conoce pero se niega a
brindar la información solicitada, no será elegible para la asistencia en efectivo.
Deberá tener una entrevista para recibir la asistencia en efectivo. Cuando sea entrevistado, usted:
Deberá brindar pruebas de su identidad.
Deberá brindar pruebas de que residía en la zona de desastre en el momento del desastre.
Podría tener que brindar pruebas de la información que entregue.
IDENTIFICACIÓN ACES
DEL CLIENTE
IDENTIFICACIÓN ACES
DEL TRABAJADOR
JEFE DE FAMILIA
USO EXCLUSIVO
REPRESENTANTE(S) AUTORIZADO(S)
DEL ESTADO
(STATE USE ONLY)
VERIFIED
DIRECCIÓN Y NÚMERO DE TELÉFONO PARTICULARES
USO EXCLUSIVO
DIRECCIÓN POSTAL Y NÚMERO DE TELÉFONO PARA
PERMANENTES
DEL ESTADO
MENSAJES
(STATE USE ONLY)
VERIFIED
Parte A. Situación familiar
1. ¿Trabajaba o vivía su familia en la zona del desastre en el momento del desastre?
No
2. ¿Está recibiendo usted asistencia en efectivo como TANF?
No
Si la respuesta es sí, ¿dónde? Estado:
Condado:
Fecha de última entrega:
Parte B. Integrantes de la familia. Use los espacios en la página 2 o adjunte otra hoja si precisa más espacio para nombres.
Si se está quedando temporalmente con otra familia a causa del desastre no nombre a los miembros de esa familia. Anote
a los integrantes de la familia, incluido usted, que fueron afectados por el desastre y que viven con usted. Anote el número de
seguro social y fecha de nacimiento de cada uno de los integrantes de la familia. Anote todo ingreso que hayan recibido o que
esperan recibir los integrantes de su familia este mes. El Número de Seguro Social será usado para identificar a los miembros de
su familia y será usado para búsquedas de coincidencias por computadora, revisiones de programas o auditorias.
¿TIENE ESTA
¿QUÉ CLASE DE
PERSONA
INGRESOS?
RELACIÓN CON
NÚMERO DE
FECHA DE
INGRESOS ESTE
(EJEMPLOS:
NOMBRE
EL JEFE DE
SEGURO SOCIAL
NACIMIENTO
MES?
TRABAJO, INGRESOS
FAMILIA
DE SEGURO SOCIAL,
NO
JUBILACIÓN)
Uno mismo
APPLICATION FOR DISASTER CASH ASSISTANCE PROGRAM
DSHS 12-207 SP (08/2008)
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USO EXCLUSIVO DEL
Solicitud de Asistencia en Efectivo por Desastres
ESTADO
(STATE USE ONLY)
Application for Disaster Cash Assistance
DATE RECEIVED
Use solamente tinta negra. (Use black ink only.)
Instrucciones: Complete esta solicitud a su mejor entender. Si su familia conoce pero se niega a
brindar la información solicitada, no será elegible para la asistencia en efectivo.
Deberá tener una entrevista para recibir la asistencia en efectivo. Cuando sea entrevistado, usted:
Deberá brindar pruebas de su identidad.
Deberá brindar pruebas de que residía en la zona de desastre en el momento del desastre.
Podría tener que brindar pruebas de la información que entregue.
IDENTIFICACIÓN ACES
DEL CLIENTE
IDENTIFICACIÓN ACES
DEL TRABAJADOR
JEFE DE FAMILIA
USO EXCLUSIVO
REPRESENTANTE(S) AUTORIZADO(S)
DEL ESTADO
(STATE USE ONLY)
VERIFIED
DIRECCIÓN Y NÚMERO DE TELÉFONO PARTICULARES
USO EXCLUSIVO
DIRECCIÓN POSTAL Y NÚMERO DE TELÉFONO PARA
PERMANENTES
DEL ESTADO
MENSAJES
(STATE USE ONLY)
VERIFIED
Parte A. Situación familiar
1. ¿Trabajaba o vivía su familia en la zona del desastre en el momento del desastre?
No
2. ¿Está recibiendo usted asistencia en efectivo como TANF?
No
Si la respuesta es sí, ¿dónde? Estado:
Condado:
Fecha de última entrega:
Parte B. Integrantes de la familia. Use los espacios en la página 2 o adjunte otra hoja si precisa más espacio para nombres.
Si se está quedando temporalmente con otra familia a causa del desastre no nombre a los miembros de esa familia. Anote
a los integrantes de la familia, incluido usted, que fueron afectados por el desastre y que viven con usted. Anote el número de
seguro social y fecha de nacimiento de cada uno de los integrantes de la familia. Anote todo ingreso que hayan recibido o que
esperan recibir los integrantes de su familia este mes. El Número de Seguro Social será usado para identificar a los miembros de
su familia y será usado para búsquedas de coincidencias por computadora, revisiones de programas o auditorias.
¿TIENE ESTA
¿QUÉ CLASE DE
PERSONA
INGRESOS?
RELACIÓN CON
NÚMERO DE
FECHA DE
INGRESOS ESTE
(EJEMPLOS:
NOMBRE
EL JEFE DE
SEGURO SOCIAL
NACIMIENTO
MES?
TRABAJO, INGRESOS
FAMILIA
DE SEGURO SOCIAL,
NO
JUBILACIÓN)
Uno mismo
APPLICATION FOR DISASTER CASH ASSISTANCE PROGRAM
DSHS 12-207 SP (08/2008)
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¿TIENE ESTA
¿QUÉ CLASE DE
PERSONA
INGRESOS?
RELACIÓN CON
NÚMERO DE
FECHA DE
INGRESOS ESTE
(EJEMPLOS:
NOMBRE
EL JEFE DE
SEGURO SOCIAL
NACIMIENTO
MES?
TRABAJO, INGRESOS
FAMILIA
DE SEGURO SOCIAL,
NO
JUBILACIÓN)
Parte C. Ingresos esperados
Parte F. Pérdidas financieras
Anote la cantidad de todos los ingresos que su familia recibió
Anote todas las pérdidas financieras a causa del desastre.
durante este mes.
Monto
Monto
$
$
1.
Ingresos ganados brutos esperados
1. Gastos de mudanza y almacenaje a causa
para el mes (previa deducciones como
del desastre
impuestos)
2.
Ingresos no ganados esperados para
$
$
este mes (como manutención para niños,
2. Costo para proteger la propiedad durante
beneficios por desempleo, seguro social,
el desastre
jubilación)
$
$
3. Costo para reparar o reemplazar objetos
Total de ingresos (sume 1 y 2 arriba)
para el hogar o propiedad de un trabajo
independiente
Parte D. Recursos
$
4. Otros gastos relacionados con el desastre (1)
Anote todos sus recursos disponibles.
Monto
$
$
1.
Efectivo en mano
5. Otros gastos relacionados con el desastre (2)
$
$
2.
Cuentas corrientes accesibles
6. Otros gastos relacionados con el desastre (3)
$
$
3.
Cuentas de ahorros accesibles
7. Otros gastos relacionados con el desastre (4)
4.
Otros:
$
$
Total de pérdidas (sume del 1 al 7 arriba)
$
EXPLIQUE CUALQUIER PÉRDIDA ANOTADA BAJO "OTROS" EN LA
Total de recursos (sume del 1 al 4 arriba)
PARTE F. PÉRDIDAS FINANCIERAS (DEL 4 AL 7)
Parte E. Asistencia solicitada
Anote todos los gastos para los cuales su familia solicita
asistencia durante este desastre. No incluya gastos que fueron o
serán pagados por alguien que no es integrante de su familia,
como su empresa de seguros.
Monto
$
1.
Alimentos destruidos en el desastre
$
2.
Refugio
$
3.
Utilidades
$
4.
Vestimenta
$
5.
Gastos médicos a causa del desastre
$
6.
Mantenimiento del hogar
$
7.
Transporte o vestimenta relacionada
con el trabajo
$
8.
Transporte de un niño
Parte H. Advertencia de penalidad
Entiendo las preguntas de esta solicitud. Entiendo que al brindar información falsa, podría ser procesado criminalmente por fraude y
podría ser obligado a devolver el efectivo recibido. Certifico, bajo pena de perjurio, que a mi mejor entender la información que he
brindado es correcta y completa. Autorizo la divulgación de cualquier información necesaria para determinar si he recibido mis
beneficios correctamente. Entiendo que si estoy en desacuerdo con cualquier acción tomada sobre mi caso, tengo el derecho de
solicitar una audiencia administrativa.
FIRMA DEL JEFE DE FAMILIA
FECHA
SOLICITUD DE ASISTENCIA EN EFECTIVO POR DESASTRES
DSHS 12-207 TB (08/2008)
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