DSHS Form 16-172 "Your Rights and Responsibilities When You Receive Services Offered by Aging and Long-Term Support Administration and Developmental Disabilities Administration" - Washington (Bosnian)

This is a legal form that was released by the Washington State Department of Social and Health Services - a government authority operating within Washington.

The document is provided in Bosnian. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on May 1, 2018;
  • The latest edition provided by the Washington State Department of Social and Health Services;
  • Easy to use and ready to print;
  • Available in French;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;

Download a printable version of DSHS Form 16-172 by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the Washington State Department of Social and Health Services.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download DSHS Form 16-172 "Your Rights and Responsibilities When You Receive Services Offered by Aging and Long-Term Support Administration and Developmental Disabilities Administration" - Washington (Bosnian)

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.4 / 5) 74 votes
Page background image
Vaša prava i obaveze kad dobijate
IME KLIJENTA
usluge koje nude Aging and Long-Term Support
Administration i Developmental Disabilities Administration
ID BROJ ZA ACES
Your Rights and Responsibilities When You Receive Services
Offered by Aging and Long-Term Support Administration and
Developmental Disabilities Administration
• Biti pismeno obaviješteni o uslugama agencije i primiti
Dostupne usluge
Imate pravo odabrati neke od sljedećih usluga koje imate
kopiju plana njege ili sažetak plana podrške;
• Razgovarati sa supervizorom ako se vaš socijalni
pravo dobijati. Usluge su dobrovoljne. Usluge koje Aging and
radnik ne slaže;
Long-Term Support Administration (ALTSA) i Developmental
Disabilities Administration (DDA) mogu platiti vam možda
• Zatražiti saslušanje čak iako ste uložili žalbu;
neće ispuniti sve vaše potrebe.
• Uložiti žalbu bez straha od odmazde čak iako ste
ALTSA i DDA nude usluge u:
zatražili saslušanje;
• Domu za njegu odraslih, ustanovi za pripomoć u
• Razgovarati s advokatom pozivom na 1-888-201-
svakodnevnom životu, ustanovi za usluge većeg obima,
1014;
staračkom domu, domu s pratiocem, udomiteljstvu za
• Odbiti sve usluge;
djecu, licenciranom domu za djecu, DDA grupnim
• Imati besplatne prevodilačke usluge ako ne govorite ili
domovima, domovima za grupnu obuku, ustanovama za
ne razumijete dobro engleski;
postintenzivnu njegu/osobe s intelektualnim teškoćama)
• Izabrati, otpustiti ili promijeniti kvalificiranog davatelja
• Vlastiti dom osobe. Napomena: ALTSA i DDA ne
usluga; i
obezbjeđuju plaćene usluge osobne njege 24 sata/dan u
• Dobiti rezultate provjere referenci i prošlosti bilo kojeg
vlastitom domu osobe. Ako je poželjna 24-satna njega,
individualnog pružatelja usluga kojeg ste izabrali.
onda se mogu razmotriti druge opcije usluga.
Vaše odgovornosti
Vas socijalni radnik iz AAA, voditelj resursa predmeta iz SSA
Imate sljedeće odgovornosti:
ili specijalista socijalnih službi iz HCS se u ovom dokumentu
• Dopustiti socijalnom radniku da kompletira procjenu
naziva socijalni radnik.
vas i vašeg stanja najmanje jednom godišnje na
Vaša prava
lokaciji koja vama odgovara;
Imate sljedeća prava:
• Dopustiti da socijalni radnik više vaše životno
• Biti tretirani s dostojanstvom, poštovanjem i bez
okruženje najmanje jednom godišnje;
diskriminacije;
• Pružiti nam dovoljno informacija da kompletiramo
• Da se informacije o vama čuvaju u tajnosti u okvirima
procjenu vas i vašeg stanja;
zakona i pravila DSHS-a;
• Reći svom socijalnom radniku ako nego drugi za vas
• Ne biti zlostavljani, zanemarivani, finansijski
donosi odluke vezane za zdravstvo ili finansije;
iskorištavani ili napušteni, ako ste vi ili neko koga
• Učestvovati u razvoju vašeg plana njege ili plana
poznajete bilo zlostavljani, zanemarivani ili
podrške i potpisati ga;
iskorištavani, molimo pozovite DSHS na besplatnu liniju
• Razumjeti da vaš pružatelj usluga ne može biti plaćen
1-866-363-4276 kako biste razgovarali sa službenikom
koji vam može pomoći;
za usluge ili sate koji nisu odobreni.
• Da se vaša imovina tretira s poštovanjem;
• Izabrati svoju zdravstvenu njegu;
• Biti obaviješteni o svim uslugama koje možete dobiti i
• Izabrati kvalificiranog pružatelja;
izabrati usluge koje želite ili koje ne želite;
• Obezbjediti sigurno mjesto za rad;
• Raditi u partnerstvu sa svojim socijalnim radnikom
• Čuvati u tajnosti provjeru referenci i prošlosti
prilikom planiranja vaše njege;
pružatelja usluga;
• Odbiti dodatne usluge uprave predmeta koje ne želite
• Ako izaberete individualnog pružatelja usluga (IP):
primati (međutim, da biste primali usluge morate
dozvoliti socijalnim radniku da izvrši sljedeće najmanje
Razumjeti da ste vi njegov poslodavac i da vaš IP
mora imati ugovor prije dobijanja plaćenog posla
jednom godišnje: kompletira procjenu; posjeti vaš dom
za vas; i
i nadgleda pružanje usluga vama);
Potvrditi sate koje je vaš IP odradio za vas na
• Ne biti prisiljeni da odgovarate na pitanja ili radite nešto
njegovom rasporedu;
što ne želite;
YOUR RIGHTS AND RESPONSIBILITIES WHEN YOU RECEIVE SERVICES
OFFERED BY ALTSA AND DDA
DSHS 16-172 BO (REV. 05/2018) Bosnian
Vaša prava i obaveze kad dobijate
IME KLIJENTA
usluge koje nude Aging and Long-Term Support
Administration i Developmental Disabilities Administration
ID BROJ ZA ACES
Your Rights and Responsibilities When You Receive Services
Offered by Aging and Long-Term Support Administration and
Developmental Disabilities Administration
• Biti pismeno obaviješteni o uslugama agencije i primiti
Dostupne usluge
Imate pravo odabrati neke od sljedećih usluga koje imate
kopiju plana njege ili sažetak plana podrške;
• Razgovarati sa supervizorom ako se vaš socijalni
pravo dobijati. Usluge su dobrovoljne. Usluge koje Aging and
radnik ne slaže;
Long-Term Support Administration (ALTSA) i Developmental
Disabilities Administration (DDA) mogu platiti vam možda
• Zatražiti saslušanje čak iako ste uložili žalbu;
neće ispuniti sve vaše potrebe.
• Uložiti žalbu bez straha od odmazde čak iako ste
ALTSA i DDA nude usluge u:
zatražili saslušanje;
• Domu za njegu odraslih, ustanovi za pripomoć u
• Razgovarati s advokatom pozivom na 1-888-201-
svakodnevnom životu, ustanovi za usluge većeg obima,
1014;
staračkom domu, domu s pratiocem, udomiteljstvu za
• Odbiti sve usluge;
djecu, licenciranom domu za djecu, DDA grupnim
• Imati besplatne prevodilačke usluge ako ne govorite ili
domovima, domovima za grupnu obuku, ustanovama za
ne razumijete dobro engleski;
postintenzivnu njegu/osobe s intelektualnim teškoćama)
• Izabrati, otpustiti ili promijeniti kvalificiranog davatelja
• Vlastiti dom osobe. Napomena: ALTSA i DDA ne
usluga; i
obezbjeđuju plaćene usluge osobne njege 24 sata/dan u
• Dobiti rezultate provjere referenci i prošlosti bilo kojeg
vlastitom domu osobe. Ako je poželjna 24-satna njega,
individualnog pružatelja usluga kojeg ste izabrali.
onda se mogu razmotriti druge opcije usluga.
Vaše odgovornosti
Vas socijalni radnik iz AAA, voditelj resursa predmeta iz SSA
Imate sljedeće odgovornosti:
ili specijalista socijalnih službi iz HCS se u ovom dokumentu
• Dopustiti socijalnom radniku da kompletira procjenu
naziva socijalni radnik.
vas i vašeg stanja najmanje jednom godišnje na
Vaša prava
lokaciji koja vama odgovara;
Imate sljedeća prava:
• Dopustiti da socijalni radnik više vaše životno
• Biti tretirani s dostojanstvom, poštovanjem i bez
okruženje najmanje jednom godišnje;
diskriminacije;
• Pružiti nam dovoljno informacija da kompletiramo
• Da se informacije o vama čuvaju u tajnosti u okvirima
procjenu vas i vašeg stanja;
zakona i pravila DSHS-a;
• Reći svom socijalnom radniku ako nego drugi za vas
• Ne biti zlostavljani, zanemarivani, finansijski
donosi odluke vezane za zdravstvo ili finansije;
iskorištavani ili napušteni, ako ste vi ili neko koga
• Učestvovati u razvoju vašeg plana njege ili plana
poznajete bilo zlostavljani, zanemarivani ili
podrške i potpisati ga;
iskorištavani, molimo pozovite DSHS na besplatnu liniju
• Razumjeti da vaš pružatelj usluga ne može biti plaćen
1-866-363-4276 kako biste razgovarali sa službenikom
koji vam može pomoći;
za usluge ili sate koji nisu odobreni.
• Da se vaša imovina tretira s poštovanjem;
• Izabrati svoju zdravstvenu njegu;
• Biti obaviješteni o svim uslugama koje možete dobiti i
• Izabrati kvalificiranog pružatelja;
izabrati usluge koje želite ili koje ne želite;
• Obezbjediti sigurno mjesto za rad;
• Raditi u partnerstvu sa svojim socijalnim radnikom
• Čuvati u tajnosti provjeru referenci i prošlosti
prilikom planiranja vaše njege;
pružatelja usluga;
• Odbiti dodatne usluge uprave predmeta koje ne želite
• Ako izaberete individualnog pružatelja usluga (IP):
primati (međutim, da biste primali usluge morate
dozvoliti socijalnim radniku da izvrši sljedeće najmanje
Razumjeti da ste vi njegov poslodavac i da vaš IP
mora imati ugovor prije dobijanja plaćenog posla
jednom godišnje: kompletira procjenu; posjeti vaš dom
za vas; i
i nadgleda pružanje usluga vama);
Potvrditi sate koje je vaš IP odradio za vas na
• Ne biti prisiljeni da odgovarate na pitanja ili radite nešto
njegovom rasporedu;
što ne želite;
YOUR RIGHTS AND RESPONSIBILITIES WHEN YOU RECEIVE SERVICES
OFFERED BY ALTSA AND DDA
DSHS 16-172 BO (REV. 05/2018) Bosnian
Uputstvo o budućoj zdravstvenoj njezi u određenim
Vaše odgovornosti (nastavak)
okolnostima
• Reći svom socijalnom radniku ako imate problema sa
svojim pružateljem usluga ili ako ne dobijate broj sati
Imate pravo da sačinite uputstvo o budućoj zdravstvenoj
koje je naveo vaš pružatelj;
njezi u određenim okolnostima. Uputstvo o budućoj
• Platiti svom pružatelju svaki mjesec ako pomažete da
zdravstvenoj njezi u određenim okolnostima može uključivati
oporuku ili trajnu punomoć za vašu zdravstvenu zaštitu.
se plati za vašu njegu;
Uputstvo o budućoj zdravstvenoj njezi u određenim
• Ne djelovati na način koji bilo koga stavlja u opasnost; i
okolnostima rezimira vaše želje o medicinskoj njezi i/ili zaštiti
• Reći svom socijalnom radniku ako postoji promjena:
mentalnog zdravlja, uključujući pravo da prihvatite ili odbijete
 vašeg zdravstvenog stanja;
medicinsko liječenje, liječenje mentalnog zdravlja ili hirurški
 pomoći koju dobijate od obitelji ili drugih agencija;
zahvat onda kad nemate mentalnu sposobnost za
donošenje takvih odluka. Svoje uputstvo o budućoj
 mjesta življenja; ili
zdravstvenoj njezi u određenim okolnostima možete
 vaše finansijske situacije.
opozvati u svako doba.
Odgovornosti socijalnog radnika
Služba za registriranje glasača
Vaš socijalni radnik je odgovoran:
Zakon o Nacionalnoj registraciji glasača iz 1993. zahtijeva od
Tretirati vas sa dostojanstvom i uz poštovanje;
svih država da pruže pomoć pri registriranju glasača putem
Sačuvati vašu privatnost;
svojih javnih ureda za pomoć. Prijava za registraciju ili
Reći vam šta ALTSA i DDA mogu ili ne mogu uraditi za
odbijanje registriranja za glasanje neće uticati na usluge ili
vas;
iznos beneficija koje će vam pružiti ova agencija. Ako biste
željeli pomoći u popunjavanju obrasca za registraciju glasača,
Dobiti informacije od vas i drugih kako bi izvršio
procjenu da bi utvrdio nivo pomoći za vas i odlučio
mi ćemo vam pomoći. Vaša odluka da se registrirate ili
između kojih usluga možete birati.
odbijanje da se registrirate će se čuvati u tajnosti i koristiti
samo u svrhe registriranja glasača. Ako vjerujete da se neko
Procjena će obuhvatiti vaše jake strane,
ograničenja, ciljeve i naklonosti.
umiješao u vaše pravo na registriranje ili odbijanje
registriranja radi glasanja, vaše pravo na privatnost prilikom
Procjena će obuhvatiti pomoć koju već dobijate ili
odlučivanja o registraciji ili u prijavljivanju za registriranje radi
možete dobiti od obitelji ili drugih agencija i način
glasanja, ili vaše pravo da odaberete svoju partiju ili drugu
na koji želite da se te usluge izvrše;
političku opciju, možete da uložite žalbu na:
Pomoći vam da razvijete plan njege ili plan podrške koji
upućuje na pomoć sa osobnom njegom i uključuje vaše
Washington State Elections Office
osobne ciljeve, naklonosti i izbore;
PO Box 40229
Olympia WA 98504-0229
Dobiti informacije od vas i drugih kako bi ažurirao vaš
plan njege ili plan podrške svake godine ili kad dođe do
1-800-448-4881
promjene vašeg stanja;
Vaš potpis
Dati vam dovoljno vremena za pružanje potrebnih
informacija;
Potpišite se na liniji ispod ako razumijete svoja prava i
obaveze i razumijete odgovornosti vašeg socijalnog radnika.
Pristupiti problemima s vašim planom njege ili planom
podrške kad se pojave;
POTPIS KLIJENTA
Poštovati vaša prava i pružiti više pomoći u pristupanju
uslugama ako imate mentalna, neurološka, senzorna ili
fizička oštećenja; i
DATUM
Pomoći vam da pronađete kvalificiranog pružatelja
usluga ako niste sposobni da ga nađete.
POTPIS PRAVNOG ZASTUPNIKA
DATUM
Obavijest za klijente i zaposlene (Glava VI i VII): Washington State Department of Social and Health je poslodavac koji obezbjeđuje
jednake mogućnosti za zaposlenje i ne sprovodi diskriminaciju ni u jednoj oblasti zapošljavanja, svojih programa ili usluga na
temelju starosti, pola, seksualne orijentacije, rodnog identiteta/izražavanja, bračnog statusa, rase, uvjerenja, boje, nacionalnog
porijekla, religije ili vjerovanja, političke pripadnosti, vojnog statusa, časno otpuštenih veterana, Vijetnamske ere, nedavno
odvojenog ili zaštićenog veteranskog statusa, prisustva bilo kakve senzornog, mentalnog, fizičkog nedostatka ili korištenja
obučenog psa-vodiča ili usluga životinja od strane osobe s invaliditetom, jednake plate ili informacije o genetskom sklopu.
YOUR RIGHTS AND RESPONSIBILITIES WHEN YOU RECEIVE SERVICES OFFERED BY ALTSA AND DDA
DSHS 16-172 BO (REV. 05/2018) Bosnian
Your Rights and Responsibilities When You Receive Services Offered byAging and Long-Term Support Administration
and Developmental Disabilities Administration
INSTRUCTIONS
1.
Present this form to the client when completing the initial CARE assessment and reviewing the care plan or support
plan. If the client is already receiving services and did not previously sign this version of the form, present the form to
the client at the next assessment. Review the form with the client to answer any questions about the client‘s rights and
responsibilities.
2.
Have the client or the client’s representative sign two copies of the form to indicate his/her understanding of the client’s
rights and responsibilities when receiving services offered by Aging and Long-Term Support Administration and
Developmental Disabilities Administration.
3.
File one copy in the hard file or Document Management System (DMS) and give the other copy to the client.
YOUR RIGHTS AND RESPONSIBILITIES WHEN YOU RECEIVE SERVICES OFFERED BY ALTSA AND DDA
DSHS 16-172 BO (REV. 05/2018) Bosnian
Page of 3