Form DOC20-279ES "Consent to Medical Treatment and Waiver of Liability (Visitors)" - Washington (English/Spanish)

What Is Form DOC20-279ES?

This is a legal form that was released by the Washington State Department of Corrections - a government authority operating within Washington. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on August 26, 2016;
  • The latest edition provided by the Washington State Department of Corrections;
  • Easy to use and ready to print;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;
  • Fill out the form in our online filing application.

Download a printable version of Form DOC20-279ES by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the Washington State Department of Corrections.

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Download Form DOC20-279ES "Consent to Medical Treatment and Waiver of Liability (Visitors)" - Washington (English/Spanish)

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CONSENT TO MEDICAL TREATMENT AND
WAIVER OF LIABILITY (VISITORS)
CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO MEDICO Y
RENUNCIA DE RESPONSABILIDAD (VISITANTES)
I,
, being an authorized visitor under
(Name)
Yo
, siendo un visitante autorizado bajo
(Nombre)
the Extended Family Visitor Program or other authorized program of the Department of Corrections, being eighteen (18)
years of age or older, do hereby give my consent and authorize a Department of Corrections’ health care provider to
provide emergency medical treatment (first aid) or other non-definitive primary care as may be necessary to prevent
pain, suffering, or prevent imminent threat to my life, limb or the following minor(s) as a result of an emergency
situation.
el programa de Visitas Familiares Extendidas u otro programa autorizado por el Departamento Correccional y teniendo
dieciocho (18) años de edad o más, por el presente doy mi consentimiento y autorizo a un profesional médico del
Departamento Correccional a proveer tratamiento médico de emergencia (primeros auxilios) u otra clase de atención
médica no definida de primera necesidad para prevenir dolor o sufrimiento o para prevenir la amenaza inmediata a mi
vida o cuerpo o a la vida o cuerpo del menor o menores de edad apuntados abajo, como resultado de una emergencia.
I have the authority to make medical decisions for the minor(s) listed below,
Yo tengo la autoridad de tomar decisiones médicas para el menor/los menores
apuntados abajo,
Minor(s)Name
Date of Birth
Nombre(s) del menor/menores
Fecha de nacimiento
I hereby do waive, relinquish, and release any and all claims, demands, or causes of action which may arise against
the state of Washington, Department of Corrections, the attending health care provider and all officers and employees
of the Department of Corrections accruing directly as a result of each treatment, or as an indirect result of the
administration of such medical treatment which, in the discretion of the health care provider, was reasonably necessary
or advisable for dealing with an emergent health care problem.
Por el presente, renuncio voluntariamente a todas reclamaciones, demandas o motivos de queja que puedan resultar
contra el estado de Washington, el Departamento Correccional, el profesional médico que prestó atención médica,
funcionarios y empleados del Departamento Correccional que resultan por el tratamiento o como el resultado directo
de la administración de tratamiento médico que, a juicio del prestador de atención médica, era necesario o aconsejable
para tratar el problema médico urgente.
I do hereby further state that I have read the foregoing consent to treatment and waiver of liability and understand the
contents thereof, and that such consent to treatment and waiver of liability are given of my own free act and deed and
not under any undue influence, threat, or coercion.
Por el presente, agrego además que he leído el consentimiento de arriba y la renuncia voluntaria de responsabilidad,
entiendo el contenido y doy mi consentimiento para el tratamiento y la renuncia de responsabilidad libremente y no
bajo ninguna influencia, intimidación o coacción.
Consenting Visitor Signature/Firma del visitante que da su consentimiento
Date/Fecha
Distribution: ORIGINAL-Visiting Department
COPY-Offender Central File
DOC 20-279ES (Español revisado 26 agosto 2016)
DOC 590.100
CONSENT TO MEDICAL TREATMENT AND
WAIVER OF LIABILITY (VISITORS)
CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO MEDICO Y
RENUNCIA DE RESPONSABILIDAD (VISITANTES)
I,
, being an authorized visitor under
(Name)
Yo
, siendo un visitante autorizado bajo
(Nombre)
the Extended Family Visitor Program or other authorized program of the Department of Corrections, being eighteen (18)
years of age or older, do hereby give my consent and authorize a Department of Corrections’ health care provider to
provide emergency medical treatment (first aid) or other non-definitive primary care as may be necessary to prevent
pain, suffering, or prevent imminent threat to my life, limb or the following minor(s) as a result of an emergency
situation.
el programa de Visitas Familiares Extendidas u otro programa autorizado por el Departamento Correccional y teniendo
dieciocho (18) años de edad o más, por el presente doy mi consentimiento y autorizo a un profesional médico del
Departamento Correccional a proveer tratamiento médico de emergencia (primeros auxilios) u otra clase de atención
médica no definida de primera necesidad para prevenir dolor o sufrimiento o para prevenir la amenaza inmediata a mi
vida o cuerpo o a la vida o cuerpo del menor o menores de edad apuntados abajo, como resultado de una emergencia.
I have the authority to make medical decisions for the minor(s) listed below,
Yo tengo la autoridad de tomar decisiones médicas para el menor/los menores
apuntados abajo,
Minor(s)Name
Date of Birth
Nombre(s) del menor/menores
Fecha de nacimiento
I hereby do waive, relinquish, and release any and all claims, demands, or causes of action which may arise against
the state of Washington, Department of Corrections, the attending health care provider and all officers and employees
of the Department of Corrections accruing directly as a result of each treatment, or as an indirect result of the
administration of such medical treatment which, in the discretion of the health care provider, was reasonably necessary
or advisable for dealing with an emergent health care problem.
Por el presente, renuncio voluntariamente a todas reclamaciones, demandas o motivos de queja que puedan resultar
contra el estado de Washington, el Departamento Correccional, el profesional médico que prestó atención médica,
funcionarios y empleados del Departamento Correccional que resultan por el tratamiento o como el resultado directo
de la administración de tratamiento médico que, a juicio del prestador de atención médica, era necesario o aconsejable
para tratar el problema médico urgente.
I do hereby further state that I have read the foregoing consent to treatment and waiver of liability and understand the
contents thereof, and that such consent to treatment and waiver of liability are given of my own free act and deed and
not under any undue influence, threat, or coercion.
Por el presente, agrego además que he leído el consentimiento de arriba y la renuncia voluntaria de responsabilidad,
entiendo el contenido y doy mi consentimiento para el tratamiento y la renuncia de responsabilidad libremente y no
bajo ninguna influencia, intimidación o coacción.
Consenting Visitor Signature/Firma del visitante que da su consentimiento
Date/Fecha
Distribution: ORIGINAL-Visiting Department
COPY-Offender Central File
DOC 20-279ES (Español revisado 26 agosto 2016)
DOC 590.100
Subscribed and sworn to before me this
day of
20
.
Suscrito y juramentado ante mí el
día de
20
.
STATE OF
)
)
ss.
County of
)
EDO. DE
)
)
ss.
Condado
)
(Signature) / (Firma)
NOTARY PUBLIC / NOTARIO PUBLICO
Title/Título
SEAL/SELLO
Printed Name/Nombre en letra de molde
My Commission Expires/Mi comisión vence
Distribution: ORIGINAL-Visiting Department
COPY-Offender Central File
DOC 20-279ES (Español revisado 26 agosto 2016)
DOC 590.100
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