DSHS Form 10-277 RU "Request for Children's Residential Services" - Washington (Russian)

This "Dshs Form 10-277 Ru "request for Children'S Residential Services" - Washington (Russian)" is a document issued by the Washington State Department of Social and Health Services specifically for Washington residents with its latest version released on December 1, 2013.

Download the up-to-date fillable PDF by clicking the link below or find it on the forms website of the Washington State Department of Social and Health Services.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download DSHS Form 10-277 RU "Request for Children's Residential Services" - Washington (Russian)

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.3 / 5) 79 votes
DEVELOPMENTAL DISABILITIES ADMINISTRATION (DDA)
Запрос о предоставлении стационарных услуг для детей
Request for Children’s Residential Services
ФАМИЛИЯ И ИМЯ РЕБЕНКА / ПОДРОСТКА
ВОЗРАСТ
ДАТА РОЖДЕНИЯ
ИМЯ И ФАМИЛИЯ РОДИТЕЛЯ(-ЕЙ)
ДАТА ЗАПРОСА
УЛИЦА И № ДОМА
ГОРОД
ШТАТ
ПОЧТОВЫЙ ИНДЕКС
Проживает ли ребенок с вами по этому адресу?
Да
Нет
Если нет, поясните:
Я / мы являюсь(-емся) официальным(-и) родителем(-ями) ребенка, с которым он проживает.
Да
Нет
Если необходимо, родители представили судебные документы, подтверждающие статус опекунов ребенка.
Да
Нет
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЮРИДИЧЕСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ, КАСАЮЩАЯСЯ ВАШЕГО РЕБЕНКА
ТЕКУЩИЙ ДОМАШНИЙ  ТЕЛЕФОН  МАТЕРИ
АДРЕС ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЫ
ТЕКУЩИЙ ДОМАШНИЙ  ТЕЛЕФОН  ОТЦА
АДРЕС ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЫ
ТЕКУЩИЙ РАБОЧИЙ ТЕЛЕФОН  МАТЕРИ
АДРЕС ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЫ
ТЕКУЩИЙ НОМЕР МОБИЛЬНОГО
ТЕЛЕФОНА
ТЕКУЩИЙ РАБОЧИЙ ТЕЛЕФОН  ОТЦА
АДРЕС ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЫ
ТЕКУЩИЙ НОМЕР МОБИЛЬНОГО
ТЕЛЕФОНА
Услуги по добровольному помещению детей в стационарные учреждения регламентируется положениями
раздела RCW 74.13.350 Свода пересмотренных законов штата Вашингтон. Эти положения требуют, чтобы
единственным основанием для запроса о помещении в стационарное учреждение было наличие у ребенка
(подростка) инвалидности. Родители продолжают оставаться официальными опекунами своего ребенка и
нести ответственность за все решения. Подписывая данный документ, вы подтверждаете, что являетесь
официальным опекуном либо законным представителем вышеназванного ребенка (подростка). Если родители
ребенка (подростка) состоят в браке и проживают вместе, то требуются подписи обоих родителей. Если
родители ребенка (подростка) проживают раздельно, то требуется проведение консультации с каждой стороной
и получение обеих подписей. Исключение может быть предоставлено при наличии подписанного судебного
постановления, возлагающего все полномочия по координации услуг для несовершеннолетнего ребенка
(подростка) на одного из родителей, либо при наличии доказательств того, что один из родителей фактически
либо по функциональным причинам отказался от исполнения родительских обязанностей.
ПОДПИСЬ РОДИТЕЛЯ
ДАТА
ПОДПИСЬ РОДИТЕЛЯ
ДАТА
ПОДПИСЬ КООРДИНАТОРА ПРОГРАММЫ ДОБРОВОЛЬНОГО РАЗМЕЩЕНИЯ ДЕТЕЙ В
ДАТА
СТАЦИОНАРНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ (VPS) ИЛИ УТВЕРЖДЕНИЕ НАЗНАЧЕННОГО ЛИЦА
КОПИИ: родителю; в дело клиента; менеджеру главного управления программы VPS
DSHS 10-277 RU (REV. 12/2013) Russian
DEVELOPMENTAL DISABILITIES ADMINISTRATION (DDA)
Запрос о предоставлении стационарных услуг для детей
Request for Children’s Residential Services
ФАМИЛИЯ И ИМЯ РЕБЕНКА / ПОДРОСТКА
ВОЗРАСТ
ДАТА РОЖДЕНИЯ
ИМЯ И ФАМИЛИЯ РОДИТЕЛЯ(-ЕЙ)
ДАТА ЗАПРОСА
УЛИЦА И № ДОМА
ГОРОД
ШТАТ
ПОЧТОВЫЙ ИНДЕКС
Проживает ли ребенок с вами по этому адресу?
Да
Нет
Если нет, поясните:
Я / мы являюсь(-емся) официальным(-и) родителем(-ями) ребенка, с которым он проживает.
Да
Нет
Если необходимо, родители представили судебные документы, подтверждающие статус опекунов ребенка.
Да
Нет
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЮРИДИЧЕСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ, КАСАЮЩАЯСЯ ВАШЕГО РЕБЕНКА
ТЕКУЩИЙ ДОМАШНИЙ  ТЕЛЕФОН  МАТЕРИ
АДРЕС ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЫ
ТЕКУЩИЙ ДОМАШНИЙ  ТЕЛЕФОН  ОТЦА
АДРЕС ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЫ
ТЕКУЩИЙ РАБОЧИЙ ТЕЛЕФОН  МАТЕРИ
АДРЕС ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЫ
ТЕКУЩИЙ НОМЕР МОБИЛЬНОГО
ТЕЛЕФОНА
ТЕКУЩИЙ РАБОЧИЙ ТЕЛЕФОН  ОТЦА
АДРЕС ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЫ
ТЕКУЩИЙ НОМЕР МОБИЛЬНОГО
ТЕЛЕФОНА
Услуги по добровольному помещению детей в стационарные учреждения регламентируется положениями
раздела RCW 74.13.350 Свода пересмотренных законов штата Вашингтон. Эти положения требуют, чтобы
единственным основанием для запроса о помещении в стационарное учреждение было наличие у ребенка
(подростка) инвалидности. Родители продолжают оставаться официальными опекунами своего ребенка и
нести ответственность за все решения. Подписывая данный документ, вы подтверждаете, что являетесь
официальным опекуном либо законным представителем вышеназванного ребенка (подростка). Если родители
ребенка (подростка) состоят в браке и проживают вместе, то требуются подписи обоих родителей. Если
родители ребенка (подростка) проживают раздельно, то требуется проведение консультации с каждой стороной
и получение обеих подписей. Исключение может быть предоставлено при наличии подписанного судебного
постановления, возлагающего все полномочия по координации услуг для несовершеннолетнего ребенка
(подростка) на одного из родителей, либо при наличии доказательств того, что один из родителей фактически
либо по функциональным причинам отказался от исполнения родительских обязанностей.
ПОДПИСЬ РОДИТЕЛЯ
ДАТА
ПОДПИСЬ РОДИТЕЛЯ
ДАТА
ПОДПИСЬ КООРДИНАТОРА ПРОГРАММЫ ДОБРОВОЛЬНОГО РАЗМЕЩЕНИЯ ДЕТЕЙ В
ДАТА
СТАЦИОНАРНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ (VPS) ИЛИ УТВЕРЖДЕНИЕ НАЗНАЧЕННОГО ЛИЦА
КОПИИ: родителю; в дело клиента; менеджеру главного управления программы VPS
DSHS 10-277 RU (REV. 12/2013) Russian