Form F262-009-319 "Industrial Insurance Discrimination Complaint Form" - Washington (Vietnamese)

This is a legal form that was released by the Washington State Department of Labor and Industries - a government authority operating within Washington.

The document is provided in Vietnamese. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on December 1, 2017;
  • The latest edition provided by the Washington State Department of Labor and Industries;
  • Easy to use and ready to print;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;

Download a printable version of Form F262-009-319 by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the Washington State Department of Labor and Industries.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form F262-009-319 "Industrial Insurance Discrimination Complaint Form" - Washington (Vietnamese)

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.6 / 5) 53 votes
Mẫu Đơn Khiếu Nại Phân Biệt Đối Xử
Về Bảo Hiểm Công Nghiệp
Investigations
PO Box 44277
Olympia WA 98504-4277
Gọi: 1-866-324-3310 hoặc 360-902-9155
Email:
CSIIIDComplaints@Lni.wa.gov
Quý vị phải nộp đơn khiếu nại của quý vị trong vòng 90 ngày về cáo buộc
Case Number (Dept. Use Only)
vi phạm.
Các quyền của quý vị là:
RCW 51.48.025 Sự trả thù của người sử dụng lao động đã được nghiêm cấm ― Cuộc điều tra ― Các biện
pháp khắc phục
Không một người sử dụng lao động nào có thể sa thải hoặc phân biệt đối xử bằng mọi hình thức đối
1)
với bất kỳ người lao động nào bởi vì người lao động này đã nộp đơn hoặc công khai ý định nộp đơn
yêu cầu bồi thường hoặc sử dụng bất kỳ quyền nào theo tiêu đề này. Tuy nhiên, không có điều gì trong
mục này ngăn cản người sử dụng lao động thực hiện bất kỳ hành động nào đối với người lao động vì
các lý do khác bao gồm, nhưng không giới hạn, việc người lao động không tuân theo các tiêu chuẩn y
tế hoặc an toàn do người sử dụng lao động ban hành, hoặc tần suất hay bản chất tai nạn liên quan đến
việc làm của người lao động.
Bất kỳ người lao động nào cho rằng họ đã bị sa thải hoặc mặt khác bị phân biệt đối xử bởi người sử
2)
dụng lao động vi phạm mục này có thể nộp đơn khiếu nại cho giám đốc về việc cáo buộc phân biệt đối
xử trong vòng chín mươi này kể từ ngày cáo buộc vi phạm. Khi nhận được đơn khiếu nại này, giám
đốc sẽ thực hiện cuộc điều tra, khi giám đốc cho là phù hợp. Trong vòng chín mươi ngày kể từ khi
nhận được đơn khiếu nại đã nộp theo mục này, giám đốc sẽ thông báo cho người khiếu nại biết về việc
xác định của họ. Nếu theo cuộc điều tra như vậy, trường hợp này được xác định rằng mục này đã bị vi
phạm, giám đốc sẽ khởi kiện tại tòa sơ thẩm của hạt mà cáo buộc vi phạm đã xảy ra.
Nếu giám đốc xác định rằng mục này đã không bị vi phạm, người lao động có thể khởi kiện cho chính
3)
họ.
Trong bất kỳ vụ kiện nào đã được đưa ra theo mục này, tòa sơ thẩm sẽ có thẩm quyền, vì lý do đã
được trình bày, nhằm hạn chế các vi phạm trong tiểu mục (1) của mục này và để yêu cầu tất cả trợ
giúp phù hợp bao gồm thuê mướn lại hoặc tái phục hồi cho người lao động với tiền lương trả sau.
Thông Tin Của Người Khiếu Nại
Họ Tên (Của Quý Vị) của Người Khiếu Nại
Ngày Sinh
Ngày Khiếu Nại
Địa Chỉ Hiện Tại
Thành Phố
Tiểu Bang
Mã Vùng
Số Điện Thoại Nhà
Số Điện Thoại Di Động
Số Yêu Cầu Bồi Thường Chấn Thương
Ngày Chấn Thương
Ngôn ngữ thường dùng nào của quý vị đối với tất cả cuộc trao đổi thông tin với Bộ Lao Động
Quý Vị Có Nói Tiếng Anh Không?
Không
& Công Nghiệp?
Phương thức trao đổi thông tin thường dùng nào của quý vị?
Địa Chỉ Email Hiện Tại
Điện Thoại
Thư
Email
Thông Tin Của Sở Làm
Tên Doanh Nghiệp
Địa Chỉ Doanh Nghiệp
Thành Phố
Tiểu Bang
Mã Vùng
Số Điện Thoại Của Giám Sát Viên
Tên Giám Sát Viên
Quý vị đã làm việc cho sở làm này bao lâu?
Chức Vụ Của Quý Vị
Quý vị có còn được làm việc với sở làm này không?
Việc làm của quý vị đã có bị chấm dứt không?
Không
Không
F262-009-319 Industrial Insurance Discrimination Complaint Form (Vietnamese) 12-2017
Mẫu Đơn Khiếu Nại Phân Biệt Đối Xử
Về Bảo Hiểm Công Nghiệp
Investigations
PO Box 44277
Olympia WA 98504-4277
Gọi: 1-866-324-3310 hoặc 360-902-9155
Email:
CSIIIDComplaints@Lni.wa.gov
Quý vị phải nộp đơn khiếu nại của quý vị trong vòng 90 ngày về cáo buộc
Case Number (Dept. Use Only)
vi phạm.
Các quyền của quý vị là:
RCW 51.48.025 Sự trả thù của người sử dụng lao động đã được nghiêm cấm ― Cuộc điều tra ― Các biện
pháp khắc phục
Không một người sử dụng lao động nào có thể sa thải hoặc phân biệt đối xử bằng mọi hình thức đối
1)
với bất kỳ người lao động nào bởi vì người lao động này đã nộp đơn hoặc công khai ý định nộp đơn
yêu cầu bồi thường hoặc sử dụng bất kỳ quyền nào theo tiêu đề này. Tuy nhiên, không có điều gì trong
mục này ngăn cản người sử dụng lao động thực hiện bất kỳ hành động nào đối với người lao động vì
các lý do khác bao gồm, nhưng không giới hạn, việc người lao động không tuân theo các tiêu chuẩn y
tế hoặc an toàn do người sử dụng lao động ban hành, hoặc tần suất hay bản chất tai nạn liên quan đến
việc làm của người lao động.
Bất kỳ người lao động nào cho rằng họ đã bị sa thải hoặc mặt khác bị phân biệt đối xử bởi người sử
2)
dụng lao động vi phạm mục này có thể nộp đơn khiếu nại cho giám đốc về việc cáo buộc phân biệt đối
xử trong vòng chín mươi này kể từ ngày cáo buộc vi phạm. Khi nhận được đơn khiếu nại này, giám
đốc sẽ thực hiện cuộc điều tra, khi giám đốc cho là phù hợp. Trong vòng chín mươi ngày kể từ khi
nhận được đơn khiếu nại đã nộp theo mục này, giám đốc sẽ thông báo cho người khiếu nại biết về việc
xác định của họ. Nếu theo cuộc điều tra như vậy, trường hợp này được xác định rằng mục này đã bị vi
phạm, giám đốc sẽ khởi kiện tại tòa sơ thẩm của hạt mà cáo buộc vi phạm đã xảy ra.
Nếu giám đốc xác định rằng mục này đã không bị vi phạm, người lao động có thể khởi kiện cho chính
3)
họ.
Trong bất kỳ vụ kiện nào đã được đưa ra theo mục này, tòa sơ thẩm sẽ có thẩm quyền, vì lý do đã
được trình bày, nhằm hạn chế các vi phạm trong tiểu mục (1) của mục này và để yêu cầu tất cả trợ
giúp phù hợp bao gồm thuê mướn lại hoặc tái phục hồi cho người lao động với tiền lương trả sau.
Thông Tin Của Người Khiếu Nại
Họ Tên (Của Quý Vị) của Người Khiếu Nại
Ngày Sinh
Ngày Khiếu Nại
Địa Chỉ Hiện Tại
Thành Phố
Tiểu Bang
Mã Vùng
Số Điện Thoại Nhà
Số Điện Thoại Di Động
Số Yêu Cầu Bồi Thường Chấn Thương
Ngày Chấn Thương
Ngôn ngữ thường dùng nào của quý vị đối với tất cả cuộc trao đổi thông tin với Bộ Lao Động
Quý Vị Có Nói Tiếng Anh Không?
Không
& Công Nghiệp?
Phương thức trao đổi thông tin thường dùng nào của quý vị?
Địa Chỉ Email Hiện Tại
Điện Thoại
Thư
Email
Thông Tin Của Sở Làm
Tên Doanh Nghiệp
Địa Chỉ Doanh Nghiệp
Thành Phố
Tiểu Bang
Mã Vùng
Số Điện Thoại Của Giám Sát Viên
Tên Giám Sát Viên
Quý vị đã làm việc cho sở làm này bao lâu?
Chức Vụ Của Quý Vị
Quý vị có còn được làm việc với sở làm này không?
Việc làm của quý vị đã có bị chấm dứt không?
Không
Không
F262-009-319 Industrial Insurance Discrimination Complaint Form (Vietnamese) 12-2017
Ngày Làm Việc Sau Cùng:
Ngày Làm Việc Sau Cùng:
Thông Tin Của Luật Sư
Quý vị có một luật sư đại diện cho quý vị về việc khiếu nại này không?
Không
Tên Luật Sư
Số Điện Thoại Của Luật Sư
Địa Chỉ Luật Sư
Thành Phố
Tiểu Bang
Mã Vùng
Thông Tin Chấn Thương và Phân Biệt Đối Xử
Quý vị đã có báo cáo chấn thương của quý vị cho sở làm
Tên và Chức Vụ của người mà quý vị đã báo cáo chấn thương
không?
này
Không
Quý vị có được xuất viện để đi làm vào thời điểm này không?
Hiện thời, quý vị có đang làm công việc nhẹ/có các hạn chế
Toàn Bộ Công Việc
Công Việc Nhẹ
không?
Không
Không
Ngày Quý Vị Đã Trở Lại Làm Việc
Ngày Dự Kiến Xuất Viện Để Đi Làm
Ngày Cáo Buộc Hành Động Phân Biệt Đối Xử
Hành Động Được Thực Hiện bởi Sở Làm
Vì sao quý vị cho rằng sở làm đã thực hiện hành động này? Nếu quý vị cần chỗ, hãy đính kèm thêm trang.
Liệt kê tên, địa chỉ, và số điện thoại của các nhân chứng về (các) hành động phân biệt đối xử bị cáo buộc.
Quý vị đã có nộp đơn khiếu nại với bất kỳ cơ quan nào khác không?
Không
Nếu “Có”, cơ quan/các cơ quan nào quý vị đã liên hệ?
Tôi cam kết theo hình phạt khai man trước tòa rằng thông tin đã cung cấp trong mẫu đơn này là đúng sự thật
với sự hiểu biết nhất của tôi.
Viết In Tên
Chữ Ký
Ngày
Gởi các mẫu đơn đã
Department of Labor and Industries
hoàn tất đến:
Investigations
PO Box 44277
Olympia WA 98504-4277
F262-009-319 Industrial Insurance Discrimination Complaint Form (Vietnamese) 12-2017
Hoặc email đến:
CSIIIDComplaints@Lni.wa.gov
F262-009-319 Industrial Insurance Discrimination Complaint Form (Vietnamese) 12-2017
Page of 3