DCYF Form 15-059KO "Prior Written Notice Consent and Financial Information Forms" - Washington (Korean)

DCYF Form 15-059KO is a Washington State Department of Children, Youth, and Families form also known as the "Prior Written Notice Consent And Financial Information Forms". The latest edition of the form was released in January 1, 2019 and is available for digital filing.

Download a PDF version of the DCYF Form 15-059KO down below or find it on Washington State Department of Children, Youth, and Families Forms website.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download DCYF Form 15-059KO "Prior Written Notice Consent and Financial Information Forms" - Washington (Korean)

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.8 / 5) 89 votes
영유아 조기 지원(ESIT)
사전 서면 통보, 공공 및/또는 민간 보험, 소득 및 지출 확인 양식에 대한 동의
날짜:
조기 개입 프로그램 - LLA 또는 제공자:
FRC 이름:
FRC 전화번호:
섹션 A:
식별 정보
아동의 법적
아동의
xx/xx/xxxx
이름
가운데 이름
이름:
생년월일:
부모/보호자 이름(들):
전화번호:
섹션 B:
공공 및 민간 의료 보험 보장 범위의 사전 서면 통보 및 가족 비용 참여 대상 서비스에 대한
동의(부모님이 작성 - 해당 사항 모두 선택)
B.1. Apple Health for Kids/ Medicaid {공공 건강 관리 보장)
본인은 다음을 허가합니다. ESIT 제공자가 내 자녀의 IFSP 에 따라 제공될 IDEA Part C 조기 개입 서비스에
대해 Apple Health for Kids/Medicaid(본인의 공공 건강관리 보장)에 청구서를 제출하는 것 본인은 ESIT 에게
개인 식별 정보를 Apple Health/Medicaid 에 공개하여 보험금의 지불을 요청할 수 있는 권한을 승인합니다.
본인은 민간 의료 보험을 보유하고 있는 경우 Apple Health/Medicaid 에서 보험 회사로부터 비용을 되찾을
수 있는 권리가 있음을 알고 있습니다. 본인은 언제든지 가족 자원 조정관에게 통보함으로써 이 허가를
취소할 수 있음을 알고 있습니다.
본인은 다음을 알고 있습니다. Apple Health for Kids/Medicaid 에 접속했을 때 다음과 같은 결과가 발생하는
경우 조기 개입 서비스 제공자가 본인의 동의를 얻어야 합니다.
 자녀 또는 다른 가족 구성원의 평생 보장 혜택 또는 기타 보험 혜택의 감소
 그렇지 않으면 Medicaid 에서 지불했을 서비스에 대한 지불
 내 자녀 또는 다른 가족 구성원의 Medicaid 취소 또는 보험료 인상
 총 건강 관련 비용을 바탕으로 가정 또는 커뮤니티 기반의 면책에 대한 자녀 또는 다른 가족 구성원의
자격 상실 위험
본인은 다음을 허가하지 않습니다. ESIT 제공자가 내 자녀의 IFSP 에 따라 제공될 IDEA Part C 조기 개입
서비스에 대해 Apple Health/Medicaid 에 청구서를 제출하는 것 이 결정으로 인해 본인은 매월 요금을
결정하기 위해 본 양식의 섹션 C 와 D 를 작성해야 함을 알고 있습니다. 본 양식의 섹션 C 와 D 를 작성하지
않을 경우 가족 규모에 따라 본인이 월 요금표에서 가장 높은 수준에 배치될 것임을 이해합니다.
PRIOR WRITTEN NOTICE CONSENT FORMS- KOREAN
DCYF 15-059KO (01/2019) INT/EXT
영유아 조기 지원(ESIT)
사전 서면 통보, 공공 및/또는 민간 보험, 소득 및 지출 확인 양식에 대한 동의
날짜:
조기 개입 프로그램 - LLA 또는 제공자:
FRC 이름:
FRC 전화번호:
섹션 A:
식별 정보
아동의 법적
아동의
xx/xx/xxxx
이름
가운데 이름
이름:
생년월일:
부모/보호자 이름(들):
전화번호:
섹션 B:
공공 및 민간 의료 보험 보장 범위의 사전 서면 통보 및 가족 비용 참여 대상 서비스에 대한
동의(부모님이 작성 - 해당 사항 모두 선택)
B.1. Apple Health for Kids/ Medicaid {공공 건강 관리 보장)
본인은 다음을 허가합니다. ESIT 제공자가 내 자녀의 IFSP 에 따라 제공될 IDEA Part C 조기 개입 서비스에
대해 Apple Health for Kids/Medicaid(본인의 공공 건강관리 보장)에 청구서를 제출하는 것 본인은 ESIT 에게
개인 식별 정보를 Apple Health/Medicaid 에 공개하여 보험금의 지불을 요청할 수 있는 권한을 승인합니다.
본인은 민간 의료 보험을 보유하고 있는 경우 Apple Health/Medicaid 에서 보험 회사로부터 비용을 되찾을
수 있는 권리가 있음을 알고 있습니다. 본인은 언제든지 가족 자원 조정관에게 통보함으로써 이 허가를
취소할 수 있음을 알고 있습니다.
본인은 다음을 알고 있습니다. Apple Health for Kids/Medicaid 에 접속했을 때 다음과 같은 결과가 발생하는
경우 조기 개입 서비스 제공자가 본인의 동의를 얻어야 합니다.
 자녀 또는 다른 가족 구성원의 평생 보장 혜택 또는 기타 보험 혜택의 감소
 그렇지 않으면 Medicaid 에서 지불했을 서비스에 대한 지불
 내 자녀 또는 다른 가족 구성원의 Medicaid 취소 또는 보험료 인상
 총 건강 관련 비용을 바탕으로 가정 또는 커뮤니티 기반의 면책에 대한 자녀 또는 다른 가족 구성원의
자격 상실 위험
본인은 다음을 허가하지 않습니다. ESIT 제공자가 내 자녀의 IFSP 에 따라 제공될 IDEA Part C 조기 개입
서비스에 대해 Apple Health/Medicaid 에 청구서를 제출하는 것 이 결정으로 인해 본인은 매월 요금을
결정하기 위해 본 양식의 섹션 C 와 D 를 작성해야 함을 알고 있습니다. 본 양식의 섹션 C 와 D 를 작성하지
않을 경우 가족 규모에 따라 본인이 월 요금표에서 가장 높은 수준에 배치될 것임을 이해합니다.
PRIOR WRITTEN NOTICE CONSENT FORMS- KOREAN
DCYF 15-059KO (01/2019) INT/EXT
본인은 본인이 선택한 지불 옵션의 조건에 동의하며, 지불 체계 및 요금 정책을
날짜:
수신했음을 인정합니다.
부모/보호자 서명(들):
SOPAF FCP 사전 통보, 동의서 및 소득/지출 확인서
B.2. 민간 의료 보험
1 차 보험 이름:
정책 번호:
그룹
번호:
2 차 보험 이름:
정책 번호:
그룹
번호:
본인은 본인이 선택한 지불 옵션의 조건에 동의하며, 지불 체계 및 요금 정책을
날짜:
수신했음을 인정합니다.
부모/보호자 서명(들):
B.3. 공공 또는 민간 의료 보험 보장 없음
본인은 다음 사실을 알고 있습니다. 내 자녀의 IFSP 에 따라 제공될 IDEA Part C 조기 개입 서비스 비용을
지불하는 데 도움이 되는 민간 또는 공공 보험(Apple Health for Kids/Medicaid)이 없기 때문에 가족 규모 및
소득에 따라 월 요금이 부과될 것입니다.
본인은 본인이 선택한 지불 옵션의 조건에 동의하며, 지불 체계 및 요금 정책을
날짜:
수신했음을 인정합니다.
부모/보호자 서명(들):
SOPAF FCP 사전 통보, 동의서 및 소득/지출 확인서
PRIOR WRITTEN NOTICE CONSENT FORMS- KOREAN
DCYF 15-059KO (01/2019) INT/EXT
섹션 C: 연 소득 확인을 위한 서류(부모가 작성)
지불 불능 결정을 요청하는 모든 가족이나 가족 수 및 조정된 연 소득을 기준으로 월별 요금표에 배치를
요청하는 모든 가족은 소득 증명서를 제출해야 합니다. (소득을 증명하는 데 필요한 서류 유형은 단
하나입니다.)
문서 유형: 하나만 선택하세요.
가구의 총 연 소득:
자영업자 - 기타 비임금 가장 최근의 IRS 1040 세금 양식을
포함하십시오.
최근 연속 급여 명세서 2 부(총 소득)
주간 액수
격주 액수
월 액수
최근 W2 및/또는 1099(양식 W2=1 행; 1099=총 1, 2, 3 행)
급여 내역서 첨부(회사 또는 고용주의 이름, 주소, 전화번호 및
책임자 또는 인사 담당자 서명 포함)
섹션 D: 허용되는 연간 비용(부모님이 작성)
귀하는 지난 12 개월 또는 이전 과세 연도 동안 자녀 및/또는 다른 가족 구성원에 대해 발생한 상환되지
않은 비용에 대해 이 양식과 함께 서류를 제출해야 합니다.
허용되는 비상환 연간 비용 부문
비용
보험료, 본인 부담금, 공동 보험료, 공제액 및 보험이 적용되지 않는
서비스를 포함한 의료, 치과 및 정신과 비용
면허가 있는 가정 보건 기관에서 제공하는 가정 건강 관리
아동 지원/위자료 지불
업무 또는 취학 중에 발생하는 육아 비용
허용되는 총 연간 비용
가구 구성원 숫자(가족 규모)
SOPAF FCP 사전 통보, 동의서 및 소득/지출 확인서
PRIOR WRITTEN NOTICE CONSENT FORMS- KOREAN
DCYF 15-059KO (01/2019) INT/EXT
섹션 E: 조정된 연 소득 및 지불 불능 결정(FRC 또는 EIS 직원이 기입)
소득, 지출 및 월 요금 정보
1.
연간 총 소득(섹션 C):
2.
허용되는 연간 비용(섹션 D):
3.
연간 비용 면제(1 행 - 총 연 소득에 0.10 또는 10% 곱하기):
4.
허용되는 총 연간 비용(2 행에서 3 행 빼기; 3 행이 2 행보다 큰
경우에는 4 행에 0 입력):
5.
월별 요금표 배치를 위한 조정된 소득(1 행 - 4 행) :
5 행이 연방 저소득층 기준의 200% 미만인 경우에는 지불 불능 기준 충족
예 - 보험이 있거나 없는 가족의 경우에는
아니요 - 보험이 있는 가족의 경우 가족
자기 부담금, 공동 보험료, 공제액 또는 월
공제
요금을 지불하지 않아도 됩니다. IDEA Part
아니요 - 보험이 없는 가족 또는 보험
C 또는 기타 기관의 자금을 사용하여 이
가입을 거부하는 가족의 경우,
비용을 충당할 수도 있습니다.
월간 요금표에 배치됩니다.
월 요금: _____________________
섹션 F: 부모 확인
본인은 본 양식을 통해 제공, 검토 및 문서화된 정보가 본인이 아는 한 정확하고 완전함을 확인합니다.
부모/보호자 서명(들):
날짜:
섹션 G: 소득 및 지출 확인서 직원 검토
검토자:
FRC 또는 EIS 직원 서명:
이름(정자체):
날짜:
SOPAF FCP 사전 통보, 동의서 및 소득/지출 확인서
PRIOR WRITTEN NOTICE CONSENT FORMS- KOREAN
DCYF 15-059KO (01/2019) INT/EXT
Page of 4