Form VARI-OI "Voluntary Consent to Release Information" - Massachusetts

What Is Form VARI-OI?

This is a legal form that was released by the Massachusetts Department of Transitional Assistance - a government authority operating within Massachusetts. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on September 1, 2017;
  • The latest edition provided by the Massachusetts Department of Transitional Assistance;
  • Easy to use and ready to print;
  • Available in Spanish;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;
  • Fill out the form in our online filing application.

Download a printable version of Form VARI-OI by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the Massachusetts Department of Transitional Assistance.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form VARI-OI "Voluntary Consent to Release Information" - Massachusetts

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.8 / 5) 35 votes
Commonwealth of Massachusetts 
Give this form to DTA 
• By mail: DTA Document Processing Center, 
Massachusetts Department of Transitional Assistance 
P.O. Box 4406, Taunton, MA 02780‐0420 
• By fax: (617) 887‐8765 
• Upload to the DTA Connect App 
Voluntary Consent to Release Information  
Section 1:  DTA Client or Applicant 
_____________________________________________________________
Client/Applicant Name                                                                          
____________________________________
____________________
DTA Agency ID or Last Four Digits of SSN                                                 Date of Birth 
Section 2:  Information to be Shared 
I give permission to DTA to share or receive relevant confidential information about my 
public assistance cases with the person or organization named in Section 3.  
Section 3:  Person or Organization to Receive the Information 
_________________________________________
________
__________________
Name of Person or Organization
Phone Number
_________________________________________________________________________________
Address of Person or Organization                                          
Section 4:  Right to Revoke 
You may change your mind and stop the release of this information.  To stop it, you must: 
 call 1‐877‐382‐2363 during regular business hours and speak to a DTA Representative; or  
 write to DTA.  Send your request to the address or fax number listed above. 
Section 5:  Signature 
I understand that when I sign below, I am giving permission to DTA to share or receive my relevant 
confidential information. 
____________________________________________
_____________________
Client/Applicant Signature
    Date
This Voluntary Consent to Release Information is valid for one year from the date of the 
applicant/client signature, unless revoked (see Section 4). 
 
This institution is an equal opportunity provider. 
Esta institución es un proveedor que ofrece igualdad de oportunidades. 
VARI‐OI (Rev. 9/2017) 
 
Commonwealth of Massachusetts 
Give this form to DTA 
• By mail: DTA Document Processing Center, 
Massachusetts Department of Transitional Assistance 
P.O. Box 4406, Taunton, MA 02780‐0420 
• By fax: (617) 887‐8765 
• Upload to the DTA Connect App 
Voluntary Consent to Release Information  
Section 1:  DTA Client or Applicant 
_____________________________________________________________
Client/Applicant Name                                                                          
____________________________________
____________________
DTA Agency ID or Last Four Digits of SSN                                                 Date of Birth 
Section 2:  Information to be Shared 
I give permission to DTA to share or receive relevant confidential information about my 
public assistance cases with the person or organization named in Section 3.  
Section 3:  Person or Organization to Receive the Information 
_________________________________________
________
__________________
Name of Person or Organization
Phone Number
_________________________________________________________________________________
Address of Person or Organization                                          
Section 4:  Right to Revoke 
You may change your mind and stop the release of this information.  To stop it, you must: 
 call 1‐877‐382‐2363 during regular business hours and speak to a DTA Representative; or  
 write to DTA.  Send your request to the address or fax number listed above. 
Section 5:  Signature 
I understand that when I sign below, I am giving permission to DTA to share or receive my relevant 
confidential information. 
____________________________________________
_____________________
Client/Applicant Signature
    Date
This Voluntary Consent to Release Information is valid for one year from the date of the 
applicant/client signature, unless revoked (see Section 4). 
 
This institution is an equal opportunity provider. 
Esta institución es un proveedor que ofrece igualdad de oportunidades. 
VARI‐OI (Rev. 9/2017)