Form DOC13-519 "Health Services Housing Program" - Washington (English/Spanish)

What Is Form DOC13-519?

This is a legal form that was released by the Washington State Department of Corrections - a government authority operating within Washington. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on October 3, 2019;
  • The latest edition provided by the Washington State Department of Corrections;
  • Easy to use and ready to print;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;

Download a printable version of Form DOC13-519 by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the Washington State Department of Corrections.

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Download Form DOC13-519 "Health Services Housing Program" - Washington (English/Spanish)

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HEALTH SERVICES HOUSING PROGRAM
PROGRAMA DE VIVIENDA DE SERVICIOS DE SALUD
Participant Name / Nombre del particípate
DOC Number / Numero de DOC
Releasing Facility / Instalación de libertad
County of Release / Condado de libertad
Preferred Language / Idioma Preferida
Interpreter Needed? / Se requiere un intérprete?
Yes /
No / No
The Washington State Department of Corrections, Health Services Division, through received grants, is offering
housing and case management reentry assistance for eligible persons. You have been identified as a potential
candidate to participate in one of our housing programs because you meet the following criteria:
La División de Servicios de Salud del Departamento de Correcciones del Estado de Washington, a través
subvenciones recibidas, está ofreciendo vivienda y ayuda de gestión de casos de reingreso para personas elegibles.
Usted ha sido identificado como un posible candidato para participar en uno de nuestros programas de vivienda
porque usted reúne los siguientes criterios:
You have eligible ongoing medical needs that meets criteria, and
Usted tiene necesidades médicas elegibles que cumplen los criterios, y
You have a need for housing assistance, and
La necesidad de asistencia de vivienda, y
You have a need for psychosocial support, and/or
Tiene necesidad de apoyo psicosocial, y/o
You have a need for continued medical treatment and/or support for substance use disorder.
Tiene una necesidad constante de tratamiento médico y/o apoyo de enfermedad por uso de sustancias.
Although you have been selected as a candidate for this program, it is a volunteer program in which you are expected
to participate in case management transitional services offered by this program. Since it is a voluntary program you
may terminate the services of the program without incurring any type of violation or sanction unless there are
components of the program that you are court ordered to complete, such as engaging in mental health or chemical
dependency services.
Aunque ha sido seleccionado como candidato para este programa, es un programa voluntario en el que se espera su
participación en servicios transicionales de supervisión de su caso, ofrecidos por este programa. Dado que es un
programa voluntario usted puede terminar con los servicios del programa sin incurrir ningún tipo de violación o
sanción al menos que existan los componentes del programa ordenado por la corte por completar, como la
participación en servicios de salud mental o servicios de dependencia química.
If you agree to participate, you will create and develop a transition plan with the Medical Release Planner to ensure
that you are provided critical reentry support that will enable you to continue to engage in community medical care.
Your overall progress, medical care and engagement in community services will be monitored to assure you are
receiving the support you need.
Si acepta participar, usted creara y desarrollara un plan de transición con el Planificador Medico de Libertad para
asegurarse que recibirá apoyo crítico de reingreso que le ayudara a continuar su participación de atención médica en
la comunidad. Su progreso general, atención médica y participación en servicios en la comunidad serán
supervisados para asegurar que está recibiendo el apoyo necesario.
State law and/or federal regulations prohibit disclosure of this information without the specific written consent of the person to whom it pertains, or as otherwise permitted by law.
Las leyes estatales y/o los reglamentos federales prohíben la revelación de esta información sin el consentimiento específico por escrito de quien se trata, o según la ley.
DOC 13-519ES (10/03/2019)
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LEGAL: Miscellaneous
Data classification category 1
HEALTH SERVICES HOUSING PROGRAM
PROGRAMA DE VIVIENDA DE SERVICIOS DE SALUD
Participant Name / Nombre del particípate
DOC Number / Numero de DOC
Releasing Facility / Instalación de libertad
County of Release / Condado de libertad
Preferred Language / Idioma Preferida
Interpreter Needed? / Se requiere un intérprete?
Yes /
No / No
The Washington State Department of Corrections, Health Services Division, through received grants, is offering
housing and case management reentry assistance for eligible persons. You have been identified as a potential
candidate to participate in one of our housing programs because you meet the following criteria:
La División de Servicios de Salud del Departamento de Correcciones del Estado de Washington, a través
subvenciones recibidas, está ofreciendo vivienda y ayuda de gestión de casos de reingreso para personas elegibles.
Usted ha sido identificado como un posible candidato para participar en uno de nuestros programas de vivienda
porque usted reúne los siguientes criterios:
You have eligible ongoing medical needs that meets criteria, and
Usted tiene necesidades médicas elegibles que cumplen los criterios, y
You have a need for housing assistance, and
La necesidad de asistencia de vivienda, y
You have a need for psychosocial support, and/or
Tiene necesidad de apoyo psicosocial, y/o
You have a need for continued medical treatment and/or support for substance use disorder.
Tiene una necesidad constante de tratamiento médico y/o apoyo de enfermedad por uso de sustancias.
Although you have been selected as a candidate for this program, it is a volunteer program in which you are expected
to participate in case management transitional services offered by this program. Since it is a voluntary program you
may terminate the services of the program without incurring any type of violation or sanction unless there are
components of the program that you are court ordered to complete, such as engaging in mental health or chemical
dependency services.
Aunque ha sido seleccionado como candidato para este programa, es un programa voluntario en el que se espera su
participación en servicios transicionales de supervisión de su caso, ofrecidos por este programa. Dado que es un
programa voluntario usted puede terminar con los servicios del programa sin incurrir ningún tipo de violación o
sanción al menos que existan los componentes del programa ordenado por la corte por completar, como la
participación en servicios de salud mental o servicios de dependencia química.
If you agree to participate, you will create and develop a transition plan with the Medical Release Planner to ensure
that you are provided critical reentry support that will enable you to continue to engage in community medical care.
Your overall progress, medical care and engagement in community services will be monitored to assure you are
receiving the support you need.
Si acepta participar, usted creara y desarrollara un plan de transición con el Planificador Medico de Libertad para
asegurarse que recibirá apoyo crítico de reingreso que le ayudara a continuar su participación de atención médica en
la comunidad. Su progreso general, atención médica y participación en servicios en la comunidad serán
supervisados para asegurar que está recibiendo el apoyo necesario.
State law and/or federal regulations prohibit disclosure of this information without the specific written consent of the person to whom it pertains, or as otherwise permitted by law.
Las leyes estatales y/o los reglamentos federales prohíben la revelación de esta información sin el consentimiento específico por escrito de quien se trata, o según la ley.
DOC 13-519ES (10/03/2019)
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LEGAL: Miscellaneous
Data classification category 1
HEALTH SERVICES HOUSING PROGRAM
PROGRAMA DE VIVIENDA DE SERVICIOS DE SALUD
Participant Name / Nombre del particípate
DOC Number / Numero de DOC
If you agree to participate in this program, you will be expected to adhere to the following program conditions:
Si acepta participar en este programa, se espera que cumpla con las siguientes condiciones del programa:
I understand that I must consult with the DOC Medical Release Planner to create a medical and housing
release plan prior to releasing from prison.
Entiendo que debo consultar con el Planificador Medico de Libertad para desarrollar un plan medico y de
vivienda de libertad antes de salir de prisión.
I understand that I must consult with my DOC Medical Release Planner before I sign any lease
documents to ensure that I am in compliance with DOC community custody regulations and community
case management requirements.
Entiendo que debo consultar con mi Planificador Medico de Libertad antes de firmar cualquier
documentación de arrendamiento para asegurar que estoy cumpliendo con los reglamentos de custodia
comunitaria y los requisitos de la supervisión de mi caso.
I agree to have six face-to-face contacts (about once every two months) over a 12 month period. At
least 3 of these contacts will be in my housing unit. I agree to meet regularly with a community clinical
case manager and take an active role in setting goals. As part of this process, I will collaborate with my
community case manager to address issues identified by him/her, the DOC Medical Release Planner, and
myself, the participant.
Estoy de acuerdo con tener seis contactos cara a cara (aproximadamente una vez cada dos meses)
durante un periodo de 12 meses. Al menos 3 de estos contactos serán en la unidad de mi vivienda.
Estoy de acuerdo en reunirme regularmente con un administrador de casos clínicos de la comunidad y
asumir un papel activo en establecer mis metas. Como parte de este proceso, voy a colaborar con mi
administrador de caso de la comunidad para resolver los problemas identificados por él/ella, el
Planificador Medico de Libertad, y yo mismo, el participante.
I understand that if living in a unit supported by this housing program I must abide by the rules as
outlined in the landlord-tenant lease agreement and/or program agreement. If evicted from the property or
asked to leave the property, it will be determined by the Medical Release Planner if I am eligible for further
services in the housing program.
Entiendo que si vivo en una unidad de vivienda apoyada por este programa debo cumplir con las normas
indicadas en el contrato de arrendamiento y/o el contrato del programa. Si soy desalojado de la propiedad
o me piden que deje la propiedad, será determinado por el Planificador Medico de Libertad si soy elegible
para servicios adicionales del programa de vivienda.
I understand that the Medical Release Planner will approve rental payments monthly based on my
compliance with engaging in medical care and community case management services.
Entiendo que el Planificador Medico de Libertad aprobara los pagos mensuales de alquiler mediante a mi
cumplimiento con la participación de cuidado médico y el servicio administrativo de mi caso comunitario.
State law and/or federal regulations prohibit disclosure of this information without the specific written consent of the person to whom it pertains, or as otherwise permitted by law.
Las leyes estatales y/o los reglamentos federales prohíben la revelación de esta información sin el consentimiento específico por escrito de quien se trata, o según la ley.
DOC 13-519ES (10/03/2019)
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LEGAL: Miscellaneous
Data classification category 1
HEALTH SERVICES HOUSING PROGRAM
PROGRAMA DE VIVIENDA DE SERVICIOS DE SALUD
Participant Name / Nombre del particípate
DOC Number / Numero de DOC
I understand that if I am out of contact with the Medical Release Planner and my community case
manager for more than 60 days and despite 6 attempts to reach me, I may be asked to leave the program.
Entiendo que si estoy fuera de contacto con el Planificador Medico de Libertad y con el administrador
comunitario por más de 60 días y a pesar de 6 intentos de comunicarse conmigo, pueden pedirme que
abandone el programa.
I understand that I may be evicted if I participate in criminal activity, including the sale of illegal drugs on
the property and ownership of a weapon (weapons are not allowed on the property). Illegal activity will
often result in immediate eviction.
Entiendo que puedo ser desalojado si participo en actividades criminales, incluyendo la venta de drogas
ilegales en la propiedad y posesión de un arma (armas no son permitidas en la propiedad) La actividad
ilegal resultara en desalojamiento inmediato.
I understand that I have the ability to submit a grievance about the Health Services Housing Program by
sending a letter to:
Entiendo que puedo enviar una queja sobre el Programa De Vivienda De Servicios De Salud por correo a:
Health Services Division
Department of Corrections
PO Box 41123
Olympia, WA 98504-1123
I understand my medical release plan may change as goals are reached and new goals are identified
that will enhance my successful transition into the community.
Entiendo que mi plan médico de libertad puede cambiar a medida que se alcancen mis objetivos y nuevas
metas se identificaran para mejorar mi transición exitosa en la comunidad.
BY SIGNING BELOW, I ACKNOWLEDGE THAT I HAVE READ, OR HAVE READ TO ME, THE DOC HOUSING
PROGRAM PARTICIPATION AGREEMENT AND RECEIVED A COPY OF THE AGREEMENT. I UNDERSTAND
WHAT IS EXPECTED OF ME AND AGREE TO ABIDE BY ALL PROGRAM EXPECTATIONS.
AL FIRMAR ABAJO, RECONOZCO QUE HE LEÍDO, O ME HAN LEÍDO EL ACUERDO DE PARTICIPACIÓN EN EL
PROGRAMA DE VIVIENDA DOC Y RECIBÍ UNA COPIA DEL ACUERDO. ENTIENDO LO QUE SE PIDE DE MÍ Y
ACEPTO CUMPLIR CON TODAS LAS EXPECTATIVAS DEL PROGRAMA.
Participant Signature / Firma del participante
Date / Fecha
Medical Release Planner Signature / Firma del Planificador Medico de Libertad
Date / Fecha
Original: Health Record
Copy: Participant
Original: Registro de salud
Copia: Participante
State law and/or federal regulations prohibit disclosure of this information without the specific written consent of the person to whom it pertains, or as otherwise permitted by law.
Las leyes estatales y/o los reglamentos federales prohíben la revelación de esta información sin el consentimiento específico por escrito de quien se trata, o según la ley.
DOC 13-519ES (10/03/2019)
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LEGAL: Miscellaneous
Data classification category 1
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