Formulario W-1 LTCS "Solicitud De Cuidado a Largo Plazo/Exencion" - Connecticut (Spanish)

Qué es Formulario W-1 LTCS?

Este es un formulario legal que fue publicado por el Connecticut State Department of Social Services, una autoridad gubernamental que opera dentro de Connecticut. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de junio de 2013;
  • La última versión proporcionada por el Connecticut State Department of Social Services;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario W-1 LTCS haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Connecticut State Department of Social Services.

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Estado de Connecticut
Cliente N° ID
Departamento de Servicios Sociales
W-1 LTCS (New 07-2013)
Solicitud de Cuidado a Largo Plazo/Exención
Page 1 of 21
Artículos requeridos para su Solicitud de Cuidado Médico a Largo Plazo / Cuidado en el Hogar
RETENGA LAS PÁGINAS 1 Y 2 PARA SU CONSTANCIA
Si usted no está recibiendo ya Cuidado Médico a Largo Plazo o Cuidado en el Hogar a través del Departamento de
Servicios sociales, necesitamos los artículos indicados abajo para procesar su solicitud. Envíe copias, no envíe
originales.
En algunos casos, podríamos pedir más documentos que los indicados abajo. En tal caso, le daremos
más tiempo para enviárnoslos. Si usted no tiene los documentos requeridos, o si necesita ayuda para conseguirlos,
comuníquese con el DSS par ayuda.
NO ESPERE PARA HACER LA SOLICITUD
Si no tiene copias de todos los documentos indicados, envíenos los que tenga al someter la solicitud. Es importante
que haga la solicitud lo más pronto posible. Le daremos más tiempo para enviar los otros documentos que
necesitamos.
Cada mes usted tendrá que pagar una parte de su ingreso al hogar de enfermería; esto se llama ingreso aplicado.
Un(a) solicitante casado(a) podría dar parte de su ingreso a su cónyuge en la comunidad. Los siguientes artículos se
necesitan para tomar dicha determinación:
Ingreso bruto mensual del cónyuge
Factura de impuesto de la propiedad
Cuotas de condominio
Renta / Alquiler
Pago de hipoteca
Cuenta de luz
Cantidad de renta de lote
Seguro de propietario de casa
Los siguientes documentos se necesitan de usted y de su cónyuge para determinar si usted es elegible para Cuidado
Médico a Largo Plazo o Cuidado en el Hogar a través del DSS:
La ley federal requiere que DSS revise 5 años de extractos de cuentas de bancarias y estados financieros de
todas las cuentas de propiedad y copropiedad de usted y su cónyuge. DSS hace esto revisando 2 años
completos de extractos de cuenta desde la fecha de la solicitud incluyendo el mes corriente y los extractos de
cuenta de diciembre de los 3 años restantes indicando los intereses del año hasta la fecha. Si usted no puede
proporcionar los extractos de cuenta de los 3 años restantes, puede proporcionar sus declaraciones de
impuestos federales. Adicionalmente tendrá que explicar cualesquier depósitos o retiros de $5,000.00 ó más.
Acciones
Bonos
Fondos de mercado monetario
Certificados de depósito
Fondos mutuos, de Tesorería Pública y otras notas
Cuentas de jubilación
Cuentas de IRA y Keogh
Anualidades (una copia del contrato de anualidad original además de los extractos de cuenta)
Fondos fiduciarios
Ingreso bruto mensual actual de todas las fuentes incluyendo:
Seguro Social
Retiro de ferrocarril
Pensiones de la VA
Pensiones privadas
Anualidades (una copia del contrato de anualidad original además de los extractos de cuenta)
Estado de Connecticut
Cliente N° ID
Departamento de Servicios Sociales
W-1 LTCS (New 07-2013)
Solicitud de Cuidado a Largo Plazo/Exención
Page 1 of 21
Artículos requeridos para su Solicitud de Cuidado Médico a Largo Plazo / Cuidado en el Hogar
RETENGA LAS PÁGINAS 1 Y 2 PARA SU CONSTANCIA
Si usted no está recibiendo ya Cuidado Médico a Largo Plazo o Cuidado en el Hogar a través del Departamento de
Servicios sociales, necesitamos los artículos indicados abajo para procesar su solicitud. Envíe copias, no envíe
originales.
En algunos casos, podríamos pedir más documentos que los indicados abajo. En tal caso, le daremos
más tiempo para enviárnoslos. Si usted no tiene los documentos requeridos, o si necesita ayuda para conseguirlos,
comuníquese con el DSS par ayuda.
NO ESPERE PARA HACER LA SOLICITUD
Si no tiene copias de todos los documentos indicados, envíenos los que tenga al someter la solicitud. Es importante
que haga la solicitud lo más pronto posible. Le daremos más tiempo para enviar los otros documentos que
necesitamos.
Cada mes usted tendrá que pagar una parte de su ingreso al hogar de enfermería; esto se llama ingreso aplicado.
Un(a) solicitante casado(a) podría dar parte de su ingreso a su cónyuge en la comunidad. Los siguientes artículos se
necesitan para tomar dicha determinación:
Ingreso bruto mensual del cónyuge
Factura de impuesto de la propiedad
Cuotas de condominio
Renta / Alquiler
Pago de hipoteca
Cuenta de luz
Cantidad de renta de lote
Seguro de propietario de casa
Los siguientes documentos se necesitan de usted y de su cónyuge para determinar si usted es elegible para Cuidado
Médico a Largo Plazo o Cuidado en el Hogar a través del DSS:
La ley federal requiere que DSS revise 5 años de extractos de cuentas de bancarias y estados financieros de
todas las cuentas de propiedad y copropiedad de usted y su cónyuge. DSS hace esto revisando 2 años
completos de extractos de cuenta desde la fecha de la solicitud incluyendo el mes corriente y los extractos de
cuenta de diciembre de los 3 años restantes indicando los intereses del año hasta la fecha. Si usted no puede
proporcionar los extractos de cuenta de los 3 años restantes, puede proporcionar sus declaraciones de
impuestos federales. Adicionalmente tendrá que explicar cualesquier depósitos o retiros de $5,000.00 ó más.
Acciones
Bonos
Fondos de mercado monetario
Certificados de depósito
Fondos mutuos, de Tesorería Pública y otras notas
Cuentas de jubilación
Cuentas de IRA y Keogh
Anualidades (una copia del contrato de anualidad original además de los extractos de cuenta)
Fondos fiduciarios
Ingreso bruto mensual actual de todas las fuentes incluyendo:
Seguro Social
Retiro de ferrocarril
Pensiones de la VA
Pensiones privadas
Anualidades (una copia del contrato de anualidad original además de los extractos de cuenta)
Estado de Connecticut
Cliente N° ID
Departamento de Servicios Sociales
W-1 LTCS (New 07-2013)
Solicitud de Cuidado a Largo Plazo/Exención
Page 2 of 21
El valor nominal y efectivo de Pólizas de Seguro de Vida (estado de cuenta anual actual)
Contratos de sepultura (irrevocable y revocable)
Títulos de parcela de sepultura
Documentos de usufructo vitalicio
Pagarés de derecho privado
Documentos de hipoteca revertida - extractos de cuenta mensuales/trimestrales se requieren para la
mira atrás de 60 meses
Títulos de compra de bienes raíces/ títulos de garantía
Documentos de renuncia a título
Fondos fiduciarios y anualidades (incluyendo apéndices, listas de tasas, balances contables anuales, y
enmiendas en los últimos 5 años)
Tarjetas de seguro médico privado incluyendo Medicare (copia de ambos lados)
Tarifas de prima de seguro médico
Una copia del certificado de defunción de su cónyuge, testamento y documento de inventario testamentario
si su cónyuge falleció en los últimos 5 años.
Una copia de su acta de divorcio si usted se divorció en los últimos 5 años.
Documentos de poder notarial o de curador administrativo (si alguno)
El límite de recursos para Cuidado a Largo Plazo y Cuidado en el Hogar a través de Medicaid es $1600.00.
Usted no calificará para la asistencia en cualquier mes en el cual sus recursos excedan $1600.00.
Si usted está en una facilidad de enfermería, debe estar pagando a la facilidad de enfermería durante el
proceso de solicitud. Contacte a la oficina de negocios de su facilidad para averiguar
lo que hay pagadero a la facilidad durante este plazo de tiempo.
Continúe, contestado todas las preguntas en la solicitud adjunta.
Adjunte hojas adicionales si necesita más espacio para completar la solicitud. Por favor asegúrese de
incluir su nombre, número de cliente del DSS o su número de seguro social en cada hoja adicional.
Estado de Connecticut
Cliente N° ID
Departamento de Servicios Sociales
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Solicitud de Cuidado a Largo Plazo/Exención
Page 3 of 21
PARA USO DE
Worker’s Name: __________________________ Application Date: __________
OFICINA
SOLAMENTE
Office: _______________
Esta sección es para
Programs Applied for or receiving: _________________________
nuestro personal.
Assistance Unit IDs and Client IDs: _________________________
Siga a la Sección A
.
SECCIÓN A – INFORMACIÓN DE SOLICITANTE:
Infórmenos sobre usted
Estoy solicitando:
Cuidado en una facilidad
Cuidado en el hogar
Apellido
Primer nombre
Inicial
Sufijo
_______________________
_________________________
________
______ (Jr., Sr., etc.)
Apellido de soltera u otro apellido
________________________
Número de Seguro Social:
Fecha de nacimiento: ______/_____/______
Si tiene un número de Seguro Social, indíquelo aquí.
Lugar de nacimiento: _________________________
_______ - _______ - _________
Sexo:
Masculino
Femenino
Estado civil:
Nunca casado(a)
Casado(a)
Divorciado(a)
Separado(a)
(Marque uno)
Viudo(a), fecha de defunción de su cónyuge: ____________
Si está casado(a), por favor indique el nombre de su cónyuge:
Apellido
Primer nombre
Segundo nombre
Sufijo
Apellido de soltera u otro apellido
____________________ _______________
_____________
_____
_______________________
(Jr., Sr., etc.)
¿Es usted residente de Connecticut?
No
¿Ciudadano de E.U.?
No En caso de “No” llene la SECCIÓN E – CONDICION MIGRATORIA, abajo.
¿Cuál es su idioma principal? _______________________________
¿Necesita un intérprete?
No
¿Tiene alguna discapacidad?
No
En caso afirmativo, ¿necesita un acomodo o ayuda especial para hacer la solicitud debido a su discapacidad?
No
¿Qué tipo de acomodo o ayuda especial necesita usted?
_________________________________________________________________________________________
Origen étnico: ¿Es usted hispano o latino?
Raza :
Indígena americana
Asiática
Opcional
No
Indígena de Alaska/esquimal
Negra/ascendencia
Blanca
africana
Usted no tiene ninguna obligación de indicar la raza u origen étnico; sin embargo, su cooperación ayudará a
determinar el cumplimiento con la ley federal de derechos civiles. Si no desea dar esta información, no
afectará en absoluto la consideración de su solicitud. Tenemos la autorización de pedir esta información bajo
el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964.
Estado de Connecticut
Cliente N° ID
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Solicitud de Cuidado a Largo Plazo/Exención
Page 4 of 21
SECCIÓN B – DIRECCIÓN ACTUAL de su HOGAR o INSTITUCIÓN/FACILIDAD DE CUIDADO A LARGO PLAZO:
Infórmenos acerca de su hogar o la Facilidad de Cuidado a Largo Plazo, si reside en uno.
¿Cuál es la dirección de su hogar?
Calle ____________________________________________________________
Ciudad _____________________ Estado _________ Zip ___________
N° de teléfono ________________ N° celular _______________________
Are you a U.S. Citizen? □ Yes □ No
If you answered NO, complete SECTION E- IMMIGRATION STATUS, below.
¿Es esta su dirección postal?
No Si respondió “No”, indique su dirección postal.
__________________________________________________________________________________________
¿Es usted o su cónyuge propietario de su casa?
No
En caso negativo, ¿tiene uso de por vida de la propiedad?
No
Si vive en una facilidad, ¿cuál es el nombre de la facilidad? _____________________________________
¿Cuál es la dirección de la facilidad?
Calle ____________________________________________________________
Ciudad _____________________ Estado _________ Zip ___________
¿En qué fecha entró usted en la facilidad? ____/ ____/ ____
SECCIÓN C – DIRECCIONES ANTERIORES: Si ha residido en su dirección actual durante menos de cinco
años, díganos dónde ha vivido anteriormente.
Calle ____________________________________________________________
Ciudad _____________________ Estado _________ Zip ___________
¿Era usted o su cónyuge propietario de esta casa?
No
Calle ____________________________________________________________
Ciudad _____________________ Estado _________ Zip ___________
¿Era usted o su cónyuge propietario de esta casa?
No
SECCIÓN D –REPRESENTANTE(S) AUTORIZADO(S): ¿Autoriza usted que alguien le represente en esta
solicitud? Sí No ¿Está usted haciendo esta solicitud como representante de otra persona? Sí No
Si respondió “Sí” a cualquiera de estas preguntas, llene la sección abajo. Esta(s) persona(s) recibirá(n)
correspondencia del departamento en relación con su solicitud y podrán comunicarse con el departamento en
relación con la solicitud de usted.
Nombre
Apellido
Sufijo
_________________
________________
____________
(Jr., Sr., etc.)
Dirección ________________________________________________________________________________
Ciudad___________________________________ Estado ___________ Zip __________________________
Estado de Connecticut
Cliente N° ID
Departamento de Servicios Sociales
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Solicitud de Cuidado a Largo Plazo/Exención
Page 5 of 21
SECCIÓN D REPRESENTANTE(S) AUTORIZADO(S): (continuación)
Teléfono de casa _________________
Tipo de Representante: Envíe comprobación
Celular _______________
Curador Administrativo
Teléfono de trabajo _________________
Poder Notarial
Email: __________________________
Tutor
Nombre
Apellido
Sufijo
_________________
________________
____________
(Jr., Sr., etc.)
Dirección ________________________________________________________________________________
Ciudad___________________________________ Estado ___________ Zip __________________________
Tipo de Representante: Envíe comprobación
Teléfono de casa _________________
Celular _______________
Curador Administrativo
Teléfono de trabajo _________________
Poder Notarial
Email: __________________________
Tutor
SECCIÓN E – CONDICIÓN MIGRATORIA (PARA NO CIUDADANOS SOLAMENTE)
ENVÍE COMPROBACIÓN Envíe una copia del anverso y reverso de su tarjeta de inmigración u otro documento
de inmigración.
¿Cuál es su condición de USCIS? ______________________
¿En qué fecha recibió usted su condición? _____/ _____/ _____
¿Tiene usted un patrocinador?
No
Nombre y dirección del patrocinador: ____________________________________________________________
¿Cuál es su país de origen? ________________________
¿Cuándo entró usted a los Estados Unidos? ____/ ____/ ____
¿Cuál es su número de USCIS? ____________________________
Si usted es un refugiado, indique su Agencia de Reasentamiento de Refugiados:
_________________________________________________________________________________________
SECCIÓN F – SERVICIO MILITAR / INFORMACIÓN DE VETERANO:
¿Ha servido usted o su cónyuge en las fuerzas armadas de los EEUU?
No
¿Se ha calificado a usted con una discapacidad relacionado con el servicio?
No
N° de Servicio Militar
Nombre del Veterano
Relación con el Veterano
Estado de Veterano
___________________
___________________
____________________
______________________