"Solicitud De Asistencia Para La Infancia" - Louisiana (Spanish)

Solicitud De Asistencia Para La Infancia es un formulario legal que fue publicado por el Louisiana Department of Education, una autoridad gubernamental que opera dentro de Louisiana.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de marzo de 2018;
  • La última versión proporcionada por el Louisiana Department of Education;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del formulario haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Louisiana Department of Education.

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SOLICITUD DE ASISTENCIA PARA LA INFANCIA
NUEVA SOLICITUD: Sí
No
NUEVA DETERMINATION: Sí
No
1.
INFORMACIÓN DE IDENTIFICACIÓN: Este formulario debe ser diligenciado por la persona cabeza de hogar u otro miembro del
núcleo familiar que esté a cargo de cubrir los costes del cuidado del menor.
POR FAVOR IMPRIMA TODA LA INFORMACIÓN
Apellidos:
Nombre:
Inicial del segundo nombre:
Dirección de domicilio:
Apto. N.°:
Ciudad:
Parroquia:
CÓDIGO POSTAL:
Dirección postal:
Apartado aéreo:
Apto. N.°:
Ciudad:
Parroquia:
CÓDIGO POSTAL:
Número de teléfono:
Casa: ( )
Trabajo: ( )
Otro número de teléfono: ( )
¿Se considera usted
persona sin casa
ni hogar de acuerdo con la Ley McKinney-Vento de Asistencia a las personas sin hogar?
No
¿Participa usted en algún programa de vivienda transicional?
No
¿Puede usted certificar que los bienes de su familia con superan $1.000.000?
No
2.
COMPOSICIÓN DEL NÚCLEO FAMILIAR: De acuerdo con este programa, un núcleo familiar incluye todas las personas que viven
juntas, así: la persona cabeza de hogar, el cónyuge legal o de hecho del jefe del hogar y todos los hijos dependientes menores de
18 años. Póngase en primer lugar de la lista y luego relacione los nombres de los demás miembros de la familia, colocándolos por
orden de edad y comenzando por el mayor de ellos.
Relación de
Nombre (primer nombre,
Fecha de
*SSN (# SEGURO
parentesco con
Raza
Género
Estado civil
segundo nombre, apellidos)
nacimiento
SOCIAL) (opcional)
usted mismo.
Mismo
¿Alguna de las personas adultas o cabeza de hogar mencionadas anteriormente se encuentra en condición de discapacidad?
No
Si la respuesta es positiva, relacione el nombre de tal persona y anexe prueba de su discapacidad [dictamen médico, prueba de
discapacidad (esto es, carta de aprobación de beneficios)]
Nombre:
¿Todas las personas relacionadas anteriormente son ciudadanos estadounidenses?
No
En caso de responder negativamente, relacione sus nombres:
Alguno de los miembros de su núcleo familiar es padre o hijo de crianza?
No
En caso de responder positivamente, relacione por favor todos los miembros correspondientes:
¿Alguno de los miembros de su familia se encuentra actualmente prestando servicio militar (esto es, con dedicación plena) en las fuerzas
armadas o forma parte de la guardia nacional o de alguna unidad de reserva militar de los Estados Unidos de Norteamérica?
No
En caso de responder positivamente, relacione por favor el nombre de la persona y especifique si se encuentra en servicio activo
militar, en la guardia nacional o en la reserva militar de los Estados Unidos de Norteamérica:
DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN DEL ESTADO DE LUISIANA • PROGRAMA DE ASISTENCIA PARA LA INFANCIA (CCAP EN INGLÉS) • REVISIÓN DE MARZO DE 2018
1
SOLICITUD DE ASISTENCIA PARA LA INFANCIA
NUEVA SOLICITUD: Sí
No
NUEVA DETERMINATION: Sí
No
1.
INFORMACIÓN DE IDENTIFICACIÓN: Este formulario debe ser diligenciado por la persona cabeza de hogar u otro miembro del
núcleo familiar que esté a cargo de cubrir los costes del cuidado del menor.
POR FAVOR IMPRIMA TODA LA INFORMACIÓN
Apellidos:
Nombre:
Inicial del segundo nombre:
Dirección de domicilio:
Apto. N.°:
Ciudad:
Parroquia:
CÓDIGO POSTAL:
Dirección postal:
Apartado aéreo:
Apto. N.°:
Ciudad:
Parroquia:
CÓDIGO POSTAL:
Número de teléfono:
Casa: ( )
Trabajo: ( )
Otro número de teléfono: ( )
¿Se considera usted
persona sin casa
ni hogar de acuerdo con la Ley McKinney-Vento de Asistencia a las personas sin hogar?
No
¿Participa usted en algún programa de vivienda transicional?
No
¿Puede usted certificar que los bienes de su familia con superan $1.000.000?
No
2.
COMPOSICIÓN DEL NÚCLEO FAMILIAR: De acuerdo con este programa, un núcleo familiar incluye todas las personas que viven
juntas, así: la persona cabeza de hogar, el cónyuge legal o de hecho del jefe del hogar y todos los hijos dependientes menores de
18 años. Póngase en primer lugar de la lista y luego relacione los nombres de los demás miembros de la familia, colocándolos por
orden de edad y comenzando por el mayor de ellos.
Relación de
Nombre (primer nombre,
Fecha de
*SSN (# SEGURO
parentesco con
Raza
Género
Estado civil
segundo nombre, apellidos)
nacimiento
SOCIAL) (opcional)
usted mismo.
Mismo
¿Alguna de las personas adultas o cabeza de hogar mencionadas anteriormente se encuentra en condición de discapacidad?
No
Si la respuesta es positiva, relacione el nombre de tal persona y anexe prueba de su discapacidad [dictamen médico, prueba de
discapacidad (esto es, carta de aprobación de beneficios)]
Nombre:
¿Todas las personas relacionadas anteriormente son ciudadanos estadounidenses?
No
En caso de responder negativamente, relacione sus nombres:
Alguno de los miembros de su núcleo familiar es padre o hijo de crianza?
No
En caso de responder positivamente, relacione por favor todos los miembros correspondientes:
¿Alguno de los miembros de su familia se encuentra actualmente prestando servicio militar (esto es, con dedicación plena) en las fuerzas
armadas o forma parte de la guardia nacional o de alguna unidad de reserva militar de los Estados Unidos de Norteamérica?
No
En caso de responder positivamente, relacione por favor el nombre de la persona y especifique si se encuentra en servicio activo
militar, en la guardia nacional o en la reserva militar de los Estados Unidos de Norteamérica:
DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN DEL ESTADO DE LUISIANA • PROGRAMA DE ASISTENCIA PARA LA INFANCIA (CCAP EN INGLÉS) • REVISIÓN DE MARZO DE 2018
1
SOLICITUD DE ASISTENCIA PARA LA INFANCIA
NIÑOS QUE NECESITAN ATENCIÓN: Por favor, pídale a su proveedor seleccionado de atención para la infancia que diligencie esta sección.
3.
¿Se
Parentesco
requiere
Nombre del niño(a)
Tipo de atención
Tipo de
Edad
Información de contacto
entre proveedor
atención
(una por cada niño)
atención
(apellidos, nombre)
y niño(a)
durante el
verano?
Hogar del niño
Nombre:
Abuelo
Sede del
Tiempo
Dirección:
Hermana/
proveedor
completo
Hermano
Número de teléfono:
Centro de
Tiempo
No
Tía/Tío
atención tipo III
INFORMACIÓN CONFIDENCIAL
parcial
Proveedor#:
Otro
Otro
Hogar del niño
Nombre:
Abuelo
Sede del
Tiempo
Dirección:
Hermana/
proveedor
completo
Hermano
# de teléfono:
Centro de
Tiempo
No
Tía/Tío
atención tipo III
INFORMACIÓN CONFIDENCIAL
parcial
Proveedor #:
Otro
Otro
Hogar del niño
Nombre:
Abuelo
Sede del
Tiempo
Dirección:
Hermana/
proveedor
completo
Hermano
# de teléfono:
Centro de
Tiempo
No
Tía/Tío
atención tipo III
INFORMACIÓN CONFIDENCIAL
parcial
Proveedor #:
Otro
Otro
Hogar del niño
Nombre:
Abuelo
Sede del
Tiempo
Dirección:
Hermana/
proveedor
completo
Hermano
# de teléfono:
Centro de
Tiempo
No
Tía/Tío
atención tipo III
INFORMACIÓN CONFIDENCIAL
parcial
Proveedor #:
Otro
Otro
4.
De la sección Niños(as) con Necesidad de Atención, relacione quienes acuden o acudirán este año al preescolar, al pre-jardín infantil, al
jardín infantil o a la escuela:
5.
¿Cuál es la lengua principal que se habla en casa?
6.
¿Todos los(as) niños(as) que necesitan atención están vacunados?
No
En caso de responder negativamente, relacione los nombres del/de los niños(as) que no están vacunados:
7.
NECESIDADES PARTICULARES: ¿Alguno(s) de los niños menores de 18 años requiere(n) una atención especializada debido a alguna
condición médica física, mental o emocional?
No En caso de responder positivamente relacione el/los nombre(s):
¿Este niño tiene un Programa Educacional Individualizado (IEP en inglés)?
No ¿Su familia cuenta con algún Plan
Individualizado de Servicios Familiares (IFSP en inglés)?
No
8.
¿Alguno de los niños recibe los beneficios propios de un programa de Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI en inglés)?
No
En caso de responder positivamente envíe copia de la carta de aprobación o de alguno de los cheques recibidos recientemente.
DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN DEL ESTADO DE LUISIANA • PROGRAMA DE ASISTENCIA PARA LA INFANCIA (CCAP EN INGLÉS) • REVISIÓN DE MARZO DE 2018
2
SOLICITUD DE ASISTENCIA PARA LA INFANCIA
9.
PERSONA DESIGNADA EN EL NÚCLEO FAMILIAR: Como cabeza de familia usted representa automáticamente la Persona Designada
en el Núcleo Familiar. UNA PERSONA DESIGNADA EN EL NÚCLEO FAMILIAR la representa un adulto que ha sido señalado por usted
y por escrito, para dejar y recoger al niño(a) en la sede del proveedor CCAP y controlar los ingresos y las salidas del/de los niño(s) de
las sedes de atención utilizando los servicios TOTS. Usted puede señalar como Persona Designada en el Núcleo Familiar hasta tres
personas adultas además de usted mismo(a), relacionándolas más adelante y facilitando la información que se pide. Estas personas
Designadas en el Núcleo Familiar estarán autorizadas para dejar y recoger al/a los niño(s) en la sede del proveedor CCAP.
Al firmar más adelante como Persona Designada en el Grupo Familiar certifico lo siguiente:
(1) Que no soy el proveedor CCAP de atención para la infancia, que ofrece servicios al núcleo familiar mencionado anteriormente.
(2) Que no presto servicios de atención al/a los niño(s) con necesidad de asistencia, ni las personas designadas en mi núcleo familiar
son empleadas de la institución de atención para la infancia.
(3) Que no vivo con el proveedor domiciliario de atención para la niñez mencionado anteriormente.
También certifico que toda la información que he entregado en este formulario es verdadera, correcta y suficiente. Por medio de
la presente señalo a las siguientes personas como Designados en el Núcleo Familiar:
Nombre de la persona cabeza de hogar:
Fecha de
Cabeza de Hogar o Persona Designada en el
Fecha:
nacimiento:
Núcleo Familiar:
Dirección de residencia de la persona cabeza de hogar:
Nombre del primer designado en el Núcleo Familiar:
Fecha de
Parentesco con la persona cabeza de hogar:
Fecha:
nacimiento:
Dirección de residencia del primer designado en el Grupo Familiar:
Nombre del segundo designado en el Grupo Familiar: Fecha de
Parentesco con la persona cabeza de hogar:
Fecha:
nacimiento:
Dirección de residencia del segundo designado en el Núcleo Familiar:
Nombre del tercer designado en el Núcleo Familiar: Fecha de
Parentesco con la persona cabeza de hogar:
Fecha:
nacimiento:
Dirección de residencia del tercer designado en el Núcleo Familiar:
10. PERSONAS QUE ESTÁN EMPLEADAS: Ingrese el nombre de cada persona con edad igual o mayor a 18 años, que figure en la
composición del Núcleo Familiar (página uno) y se encuentre asalariado. Relacione TODOS los trabajos (de tiempo completo, parcial,
temporal, independiente o empleo de menor importancia, inclusive si el trabajo se inició recientemente o se terminará pronto). Envíe
los comprobantes de cheques de los últimos 4 períodos de pago (de cada persona que esté empleada). Si no se dispone de
los comprobantes de cheques, nosotros le entregaremos un formulario para que el empleador lo diligencie y se pueda comprobar
los ingresos de los 4 últimos períodos de pago.
Días de trabajo
Fecha de
Intensidad
por semana
Ingresos
Persona
Nombre y dirección
comienzo
horaria
(señale todas
brutos
Periodicidad de pago
empleada
del empleador
del empleo
semanal
las opciones
mensuales
relevantes)
Lun.
Vier.
Semanalmente
Mart.
Sáb.
Quincenalmente
Miérc.
Dom.
Mensualmente
Juev.
Anualmente
Semanalmente
Quincenalmente
Mensualmente
Anualmente
Semanalmente
Quincenalmente
Mensualmente
Anualmente
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SOLICITUD DE ASISTENCIA PARA LA INFANCIA
11. OTRAS FORMAS DE INGRESO: Marque la columna que corresponda al lado del tipo de ingreso que usted o cualquier miembro de
su hogar reciba o esté aspirando. Envíe prueba de todos los ingresos que haya marcado.
Persona que solicitó
Cantidad
Origen del ingreso
Recibe
Solicitado por
Frecuencia
o recibe
recibida
No
A.
Manutención infantil
Si la respuesta es positiva, Fecha:
No
B. Pensión alimenticia
Si la respuesta es positiva, Fecha:
No
C. Subsidio por desempleo
Si la respuesta es positiva, Fecha:
Ingreso Suplementario de
No
D.
Seguridad (SSI en inglés)
Si la respuesta es positiva, Fecha:
No
E.
Beneficios del seguro social
Si la respuesta es positiva, Fecha:
No
F.
Prestaciones para veteranos
Si la respuesta es positiva, Fecha:
No
G. Prestaciones de jubilación
Si la respuesta es positiva, Fecha:
Otras prestaciones para
No
H.
personas discapacitadas
Si la respuesta es positiva, Fecha:
No
I.
Subsidio por adopción
Si la respuesta es positiva, Fecha:
Indemnización por accidente
No
J.
en el trabajo
Si la respuesta es positiva, Fecha:
12. PERSONAS QUE ASISTEN A LA ESCUELA O A ALGÚN TIPO DE CAPACITACIÓN: Ingrese el nombre de todas las personas con
edad igual o superior a 18 años que aparecen en la lista Composición del Núcleo Familiar (página 1), que asisten a una capacitación
laboral o programa educativo. Envíe una prueba de la asistencia a la escuela o a la capacitación laboral, que mencione la
intensidad horaria por semana de las clases y la fecha prevista de terminación.
Nombre y dirección
Intensidad horaria
¿Tiempo completo
Fecha prevista de
Persona en capacitación
de la escuela
semanal de clases
o parcial?
terminación
Tiempo completo
Tiempo parcial
Tiempo completo
Tiempo parcial
Tiempo completo
Tiempo parcial
Tiempo completo
Tiempo parcial
13. PERSONAS EN BUSCA DE EMPLEO: Ingrese el nombre de todas las personas con edad igual o superior a 18 años que aparecen
en la lista Composición del Núcleo Familiar, que requieran asistencia de atención para la infancia a fin de poder buscar trabajo:
Nombre:
Nombre:
Nombre:
Nombre:
Nombre:
Nombre:
14. CONFIDENCIALIDAD: La información que usted entrega a fin de obtener una certificación CCAP tendrá carácter confidencial y no será
entregada sin su autorización por escrito, excepto a las agencias y funcionarios del gobierno según lo disponga la ley.
15. DISCRIMINACIÓN: El departamento de Educación no discrimina a nadie para la entrega de los servicios. Lo que significa que usted
no será tratado(a) de manera diferente debido a razones de raza, color, género, edad. condición de discapacidad, creencia religiosa,
nacionalidad o inclinación política.
16. DETERMINACIÓN DE IDONEIDAD: La decisión sobre su solicitud se tomará dentro de los treinta días siguientes a la fecha en que se
reciba la aplicación. Usted recibirá una comunicación por escrito acerca de tal decisión. En caso de que usted no haya recibido una
comunicación por escrito dentro de los treinta días mencionados, consulte por favor con el departamento de educación llamando al
teléfono 1-877-453-2721.
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SOLICITUD DE ASISTENCIA PARA LA INFANCIA
17. AVISO REQUERIDO PARA REALIZAR CAMBIOS: Acepto informar al Departamento de Educación en el término de diez días calendario
en caso de ocurrencia de cualquiera de los siguientes cambios. Estoy enterado de que debo informar los cambios que puedan
suceder después de que se determine mi derecho a los beneficios pretendidos, diligenciando el impreso "Formulario de Informe de
Cambio", ya sea en línea por intermedio de la página web Cafe o enviando un fax al número 225-376-6060.
Cambio de dirección
Cambio en la lista "Miembros de mi Núcleo Familiar", incluyendo cualquier persona que ingrese o salga del hogar.
Cambio de empleo, de empleador o de la intensidad horaria del trabajo.
Cambio en las entradas en caso de que el ingreso mensual bruto del núcleo familiar supere la tabla de ingreso CCAP, de
acuerdo con el tamaño de mi núcleo familiar.
Cambio en el programa de capacitación o educacional, incluyendo una interrupción de tres semanas por lo menos, un
cambio de programas, o un cambio en la intensidad horaria de asistencia.
Cambio del proveedor de servicios de asistencia para la infancia o, del tipo de proveedor.
Cambio de sede en la que se recibe la asistencia.
El proveedor de asistencia para la infancia se muda conmigo o yo me mudo con él, o comenzamos a compartir la misma
dirección postal (exceptuando un apartado postal).
Cambio en la intensidad diaria u horaria que los niños están bajo la custodia del proveedor de servicios de asistencia para
la infancia.
Comienzo o superación de alguna condición de discapacidad.
18. La entrega de información falsa, de retención de información o de incumplimiento en el reporte de cualesquier cambios que se
sucedan según se describe anteriormente, puede conducir al rechazo o la pérdida de la certificación por parte del programa CCAP.
Si la entrega de falsa información o la retención de información tienen como consecuencia un pago superior al valor aprobado para
el servicio de asistencia para la infancia, a usted se le puede solicitar el reembolso de la cantidad excedente que se haya hecho a
su nombre. Si de manera intencional usted no informa cualquier situación que tenga como consecuencia el pago a su nombre de
cantidades no aprobadas, su participación en el programa puede ser inhabilitada y presentarse una demanda por fraude en su contra
ante la autoridad competente.
19. La determinación sobre su derecho al servicio de asistencia para la infancia no requiere un número de seguro social, y tal
determinación no puede ser adversa en razón de la ausencia en la información correspondiente.
20. Autorizo al Departamento de Educación para que contacte las personas que sean necesarias a fin de verificar mi necesidad del servicio
de asistencia. Además, por la presente renuncio a la condición de confidencialidad de mi nombre y número de seguro social, en caso
de ser entregados, de tal forma que tal información pueda ser entregada a mis empleadores anteriores y actuales, a los organismos
LDH, DCFS, SSA, LWC y ACF, y a cualesquier otras partes que se considere necesarias, para verificar mis ingresos y la necesidad de
asistencia, o para la recopilación de datos, la confrontación de la información o con fines estadísticos.
21.
(inicial) autorizo al departamento LDOE y a todos sus empleados revelar la información y/o el historial necesario, a los
proveedores que se registran a continuación. Entiendo que tal información puede incluir, entre otra, la solicitud de su verificación, la
información del estado de mi solicitud y el análisis de cualesquier pagos y registros llevados por, o hechos a nombre del departamento
LDOE. El departamento LDOE se reserva el derecho de decidir si algún historial o información particular puede incluirse dentro de los
términos de este desistimiento, y si el mencionado departamento carece de dominio sobre la forma como la parte que recibe utilizará
o distribuirá mi información. Acepto liberar y eximir de toda responsabilidad al departamento LDOE por todas y cada una de las causas
de acción legal o de daños y perjuicios de cualquier naturaleza que surjan, o que de alguna manera tengan relación con la divulgación
o destino que se dé a cualquier información o registros en virtud del presente desistimiento.
22. FIRMA: Al firmar el presente documento certifico haber leído y comprendido mis derechos y responsabilidades. También certifico que
toda la información entregada en este formulario de aplicación es verdadera y exacta, al tiempo que acepto que cualquier omisión o
d
e mi aplicación.
adulteración de la misma es causa suficiente para el rechazo
Firma del solicitante:
Fecha:
X
POR FAVOR, ENTREGUE EL FORMULARIO DE SOLICITUD DE ASISTENCIA PARA LA INFANCIA COMPLETAMENTE DILIGENCIADO A:
CCAP Household Eligibility (Idoneidad para participar en el programa CCAP)
Apartado aéreo 260037
Baton Rouge, LA 70826
Telephone: 1.877.453.2721
Fax: 225.342.3906
DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN DEL ESTADO DE LUISIANA • PROGRAMA DE ASISTENCIA PARA LA INFANCIA (CCAP EN INGLÉS) • REVISIÓN DE MARZO DE 2018
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