Formulario CC-192 "Programa De Subsidio Para El Cuidado Infantil De Nj Anexo a La Solicitud" - New Jersey (Spanish)

Qué es Formulario CC-192?

Este es un formulario legal que fue publicado por el New Jersey Department of Human Services, una autoridad gubernamental que opera dentro de New Jersey. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de diciembre de 2017;
  • La última versión proporcionada por el New Jersey Department of Human Services;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Disponible en English;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario CC-192 haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el New Jersey Department of Human Services.

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CC-192 Spanish (Rev 12/17)
ESTADO DE NEW JERSEY
DEPARTAMENTO DE SERVICIOS HUMANOS DE NEW JERSEY
DIVISIÓN DE DESARROLLO FAMILIAR
PROGRAMA DE SUBSIDIO PARA EL CUIDADO INFANTIL DE NJ
Anexo a la solicitud
 
Todas las familias que reciben un subsidio mediante el Programa de Subsidios para el Cuidado Infantil de NJ deben
proporcionar la información siguiente:
¿Los activos de su familia tienen un valor superior a $1,000,000?
No
Nota: Los activos pueden incluir, entre otros, cuentas bancarias personales, cuentas de negocio, bienes inmuebles y propiedad personal.
Si el idioma primario que se habla en su hogar no es el inglés, por favor especifique cuál es ese idioma:
El (la) solicitante:
Está en el servicio militar activo de tiempo completo
No
Está en la Guardia Nacional/Reserva Militar
No
Trabaja por cuenta propia
No
¿Hay un(a) co-solicitante?
No
Si la respuesta es sí:
Está en el servicio militar activo de tiempo completo
No
Está en la Guardia Nacional/Reserva Militar
No
Trabaja por cuenta propia
No
¿Es usted una persona sin hogar con base en uno o más de los siguientes?
No
 Vive en un refugio de emergencia o transición.
 Está quedándose en un motel, hotel, parque de casas móviles o campamento o comparte la vivienda con otras personas
debido a que: perdió su vivienda, está pasando por dificultades económicas o una razón similar.
 Vive en un vehículo, estación de autobuses/trenes, parque, edificio abandonado.
 Vive o duerme en algún lugar público o privado que normalmente no se usa como residencia o alojamiento para dormir
regular.
 Vive en una vivienda que no reúne las condiciones de habitabilidad (es decir, no tiene electricidad, agua corriente, etc.).
Por la presente certifico que toda la información proporcionada es verdadera y correcta a mi mejor saber y entender. También
reconozco que presentar información falsa o engañosa, omitir información intencionalmente o intencionalmente hacer que
otros omitan o dejen de proporcionar información es motivo de que se me deniegue o se me dé de baja del programa de
cuidado infantil y que puedo quedar sujeto(a) a todos los remedios legales y en equidad.
Nombre del solicitante
Firma del (la) solicitante
Fecha de hoy
Nombre del co-solicitante
Firma del (la) co-solicitante
Fecha de hoy
DISCRIMINACIÓN
Este programa prohíbe la discriminación al determinar la elegibilidad para recibir asistencia para el cuidado infantil.
Si considera que en el Programa de Subsidios para el Cuidado Infantil de New Jersey se le ha discriminado debido a su raza, color, incapacidad, religión o nacionalidad o por otra razón, puede comunicarse con:
Office of the Director, Division of Family Development, N.J. Department of Human Services, P.O. Box 716, Trenton, New Jersey 08625
 
CC-192 Spanish (Rev 12/17)
ESTADO DE NEW JERSEY
DEPARTAMENTO DE SERVICIOS HUMANOS DE NEW JERSEY
DIVISIÓN DE DESARROLLO FAMILIAR
PROGRAMA DE SUBSIDIO PARA EL CUIDADO INFANTIL DE NJ
Anexo a la solicitud
 
Todas las familias que reciben un subsidio mediante el Programa de Subsidios para el Cuidado Infantil de NJ deben
proporcionar la información siguiente:
¿Los activos de su familia tienen un valor superior a $1,000,000?
No
Nota: Los activos pueden incluir, entre otros, cuentas bancarias personales, cuentas de negocio, bienes inmuebles y propiedad personal.
Si el idioma primario que se habla en su hogar no es el inglés, por favor especifique cuál es ese idioma:
El (la) solicitante:
Está en el servicio militar activo de tiempo completo
No
Está en la Guardia Nacional/Reserva Militar
No
Trabaja por cuenta propia
No
¿Hay un(a) co-solicitante?
No
Si la respuesta es sí:
Está en el servicio militar activo de tiempo completo
No
Está en la Guardia Nacional/Reserva Militar
No
Trabaja por cuenta propia
No
¿Es usted una persona sin hogar con base en uno o más de los siguientes?
No
 Vive en un refugio de emergencia o transición.
 Está quedándose en un motel, hotel, parque de casas móviles o campamento o comparte la vivienda con otras personas
debido a que: perdió su vivienda, está pasando por dificultades económicas o una razón similar.
 Vive en un vehículo, estación de autobuses/trenes, parque, edificio abandonado.
 Vive o duerme en algún lugar público o privado que normalmente no se usa como residencia o alojamiento para dormir
regular.
 Vive en una vivienda que no reúne las condiciones de habitabilidad (es decir, no tiene electricidad, agua corriente, etc.).
Por la presente certifico que toda la información proporcionada es verdadera y correcta a mi mejor saber y entender. También
reconozco que presentar información falsa o engañosa, omitir información intencionalmente o intencionalmente hacer que
otros omitan o dejen de proporcionar información es motivo de que se me deniegue o se me dé de baja del programa de
cuidado infantil y que puedo quedar sujeto(a) a todos los remedios legales y en equidad.
Nombre del solicitante
Firma del (la) solicitante
Fecha de hoy
Nombre del co-solicitante
Firma del (la) co-solicitante
Fecha de hoy
DISCRIMINACIÓN
Este programa prohíbe la discriminación al determinar la elegibilidad para recibir asistencia para el cuidado infantil.
Si considera que en el Programa de Subsidios para el Cuidado Infantil de New Jersey se le ha discriminado debido a su raza, color, incapacidad, religión o nacionalidad o por otra razón, puede comunicarse con:
Office of the Director, Division of Family Development, N.J. Department of Human Services, P.O. Box 716, Trenton, New Jersey 08625