Formulario DHS/CC:1 "Solicitud De Elegibilidad Para Servicios De Cuidado Infantil Y Educacion Temprana" - New Jersey (Spanish)

Qué es Formulario DHS/CC:1?

Este es un formulario legal que fue publicado por el New Jersey Department of Human Services, una autoridad gubernamental que opera dentro de New Jersey. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de diciembre de 2008;
  • La última versión proporcionada por el New Jersey Department of Human Services;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Disponible en English;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario DHS/CC:1 haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el New Jersey Department of Human Services.

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Solicitud de Elegibilidad para Servicios de
Cuidado Infantil y Educación Temprana
ESTADO DE NEW JERSEY • DEPARTAMENTO DE SERVICIOS HUMANOS
Instrucciones para que el Solicitante Complete el Formulario de Elegibilidad de Servicios de Cuidado Infantil
Las instrucciones siguientes van ligadas con las distintas secciones de este formulario. Por favor léalas con detenimiento
INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR LA SECCIÓN A:
Incluya cualquier otro ingreso recibido que se requiere indicar para efectos
7.
1. Escriba su nombre completo (apellido, primer nombre e inicial del segundo
de declaración de impuestos federales y estatales.
nombre), número de seguro social y fecha de nacimiento (mes/día/año).
Marque una ó más de la(s) casilla(s) correspondiente(s) proporcionada(s) para
8.
Indique el total anual de todas las fuentes de ingreso.
indicar su raza. Marque la casilla correspondiente para indicar su etnicidad y
sexo. Marque la casilla correspondiente para indicar el parentesco del
►INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR LA SECCIÓN C
padre/solicitante con el(los) menor(es) para el(los) cual(es) se está llenando la
solicitud de asistencia. Si usted no es un pariente inmediato (padre/madre),
sírvase indicar si usted representa otro adulto responsable, padre de crianza u
Proporcione información actual de actividad de trabajo, escuela y(o)
otro. Si la respuesta es “otro”, por favor especifique.
capacitación para el solicitante y el cosolicitante (si aplica al caso).
2. Si aplica al caso (reside en el hogar), escriba el nombre completo de su
1.
Escriba el nombre, dirección completa y número de teléfono del sitio de
cónyuge o cosolicitante, el número de seguro social y la fecha de nacimiento
Trabajo/Escuela/Capacitación Primario.
(mes/día/año). Marque las casillas apropiadas proporcionadas para indicar la
raza, etnicidad y sexo del cosolicitante/cónyuge.
2.
Marque la casilla apropiada para indicar si la actividad es de trabajo,
escuela o capacitación.
3. Escriba la dirección de su hogar y el condado donde usted reside. Escriba el
distrito escolar en el que está(n) su(s) hijo(s).
3.
Escriba su fecha de inicio (mes/día/año)
4. Escriba el número de teléfono de su casa.
4.
Marque la casilla apropiada para indicar si la actividad de
Trabajo/Escuela/Capacitación es a tiempo completo, tiempo parcial o de
5. Escriba el “tamaño de la familia”, lo cual quiere decir el número de adultos
temporada. Escriba el número de horas por semana y meses por año que
(personas de 18 años de edad en adelante que tienen responsabilidad legal por
pasa en ese centro.
los menores), así como adultos dependientes (personas de 18 años de edad o
mayores) que forman parte de la unidad familiar inmediata y el número de
5.
Incluya
la
información
de
su
actividad
Secundaria
de
menores dependientes (personas menores de 18 años).
trabajo/Escuela/Capacitación (si aplica al caso).
Ejemplos: En una familia donde hay sólo un padre con dos menores, escriba:
►INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR LA SECCIÓN D:
“Núm de adultos: 1; Núm de menores: 2”.
Preguntas 1-9: Marque la casilla correspondiente (ya sea “Sí” o “No”) en cada
En una familia donde hay dos padres con un dependiente adulto (abuelo) y dos
pregunta. Si contestó “Sí” a cualquiera de las preguntas 2 - 5, proporcione la
menores indique: “Núm de adultos: 3; Núm de menores: 2”
información solicitada.
Nota: Si usted es padre/madre soltero/a, y si usted y su(s) hijo(s) vive(n) con su
Pregunta 10. Marque la casilla correspondiente para indicar si está solicitando
Madre y padre, NO incluya a los abuelos en el tamaño de la familia.
asistencia porque usted no es elegible para TANF o para los Programas TCC.
►INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR LA SECCIÓN B:
Pregunta 11. Indique si usted entiende que está solicitando comprobantes o los
servicios de cuidado infantil contratados.
Proporcione información de ingreso basada en el año actual. Llene todos los
Pregunta 12. Indique si todos los menores en su familia tienen seguro médico
espacios en blanco. Indique las cantidades brutas a menos que se pida lo contrario.
y si usted desea recibir una solicitud para NJ Family Care.
Si no recibe nada en una categoría específica, escriba “0”.
Para cada adulto (solicitante, cosolicitante u otro adulto independiente) que reside en
►INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR LA SECCIÓN E:
la unidad del hogar, indique toda la información actual de ingresos. Se proporcionan
columnas para escribir la información de ingreso ya sea por semana, cada dos
Escriba el nombre completo (apellido, primer nombre, inicial del segundo
semanas, mes o año. Para padres separados o divorciados, incluya únicamente ese
nombre), número de seguro social y fecha de nacimiento (mes/día/año) para
ingreso (tal como pensión infantil o alimenticia) que está disponible a la familia con
cada menor para el cual se solicita asistencia. Marque las casillas
la custodia.
correspondientes que se proporcionan para indicar la raza, etnicidad y sexo
de(los) menor(es). Indique las horas, días y duración por la cual se necesita
1.
Indique todo el ingreso de beneficio recibido de pensiones y jubilación.
atención infantil. Marque la casilla correspondiente para indicar si el(los)
menor(es) tiene(n) una necesidad especial. De ser así, indique cuál es la
necesidad. Escriba el nombre del centro o persona que brinda cuidados si
2.
Indique todo el ingreso de beneficio recibido del Ingreso
el(los) menor(es) en este momento está(n) inscrito(s).
Suplementario de Seguridad (SSI).
►INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR LA SECCIÓN F:
3.
Indique todo el ingreso de beneficio recibido de la compensación de
trabajadores y por desempleo.
Después de leer y entender la certificación, el solicitante y cosolicitante (si
aplica al caso) firman en la línea correspondiente y escriben la fecha.
4.
Indique todo el ingreso de beneficio recibido de la asistencia social
(TANF).
5.
Indique todo el ingreso recibido para la pensión infantil o alimenticia
por parte de un padre ausente.
Rev 12/08
Incluya cualquier otro ingreso recibido que se requiere indicar para
6.
efectos de declaración de impuestos federales y estatales.
Solicitud de Elegibilidad para Servicios de
Cuidado Infantil y Educación Temprana
ESTADO DE NEW JERSEY • DEPARTAMENTO DE SERVICIOS HUMANOS
Instrucciones para que el Solicitante Complete el Formulario de Elegibilidad de Servicios de Cuidado Infantil
Las instrucciones siguientes van ligadas con las distintas secciones de este formulario. Por favor léalas con detenimiento
INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR LA SECCIÓN A:
Incluya cualquier otro ingreso recibido que se requiere indicar para efectos
7.
1. Escriba su nombre completo (apellido, primer nombre e inicial del segundo
de declaración de impuestos federales y estatales.
nombre), número de seguro social y fecha de nacimiento (mes/día/año).
Marque una ó más de la(s) casilla(s) correspondiente(s) proporcionada(s) para
8.
Indique el total anual de todas las fuentes de ingreso.
indicar su raza. Marque la casilla correspondiente para indicar su etnicidad y
sexo. Marque la casilla correspondiente para indicar el parentesco del
►INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR LA SECCIÓN C
padre/solicitante con el(los) menor(es) para el(los) cual(es) se está llenando la
solicitud de asistencia. Si usted no es un pariente inmediato (padre/madre),
sírvase indicar si usted representa otro adulto responsable, padre de crianza u
Proporcione información actual de actividad de trabajo, escuela y(o)
otro. Si la respuesta es “otro”, por favor especifique.
capacitación para el solicitante y el cosolicitante (si aplica al caso).
2. Si aplica al caso (reside en el hogar), escriba el nombre completo de su
1.
Escriba el nombre, dirección completa y número de teléfono del sitio de
cónyuge o cosolicitante, el número de seguro social y la fecha de nacimiento
Trabajo/Escuela/Capacitación Primario.
(mes/día/año). Marque las casillas apropiadas proporcionadas para indicar la
raza, etnicidad y sexo del cosolicitante/cónyuge.
2.
Marque la casilla apropiada para indicar si la actividad es de trabajo,
escuela o capacitación.
3. Escriba la dirección de su hogar y el condado donde usted reside. Escriba el
distrito escolar en el que está(n) su(s) hijo(s).
3.
Escriba su fecha de inicio (mes/día/año)
4. Escriba el número de teléfono de su casa.
4.
Marque la casilla apropiada para indicar si la actividad de
Trabajo/Escuela/Capacitación es a tiempo completo, tiempo parcial o de
5. Escriba el “tamaño de la familia”, lo cual quiere decir el número de adultos
temporada. Escriba el número de horas por semana y meses por año que
(personas de 18 años de edad en adelante que tienen responsabilidad legal por
pasa en ese centro.
los menores), así como adultos dependientes (personas de 18 años de edad o
mayores) que forman parte de la unidad familiar inmediata y el número de
5.
Incluya
la
información
de
su
actividad
Secundaria
de
menores dependientes (personas menores de 18 años).
trabajo/Escuela/Capacitación (si aplica al caso).
Ejemplos: En una familia donde hay sólo un padre con dos menores, escriba:
►INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR LA SECCIÓN D:
“Núm de adultos: 1; Núm de menores: 2”.
Preguntas 1-9: Marque la casilla correspondiente (ya sea “Sí” o “No”) en cada
En una familia donde hay dos padres con un dependiente adulto (abuelo) y dos
pregunta. Si contestó “Sí” a cualquiera de las preguntas 2 - 5, proporcione la
menores indique: “Núm de adultos: 3; Núm de menores: 2”
información solicitada.
Nota: Si usted es padre/madre soltero/a, y si usted y su(s) hijo(s) vive(n) con su
Pregunta 10. Marque la casilla correspondiente para indicar si está solicitando
Madre y padre, NO incluya a los abuelos en el tamaño de la familia.
asistencia porque usted no es elegible para TANF o para los Programas TCC.
►INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR LA SECCIÓN B:
Pregunta 11. Indique si usted entiende que está solicitando comprobantes o los
servicios de cuidado infantil contratados.
Proporcione información de ingreso basada en el año actual. Llene todos los
Pregunta 12. Indique si todos los menores en su familia tienen seguro médico
espacios en blanco. Indique las cantidades brutas a menos que se pida lo contrario.
y si usted desea recibir una solicitud para NJ Family Care.
Si no recibe nada en una categoría específica, escriba “0”.
Para cada adulto (solicitante, cosolicitante u otro adulto independiente) que reside en
►INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR LA SECCIÓN E:
la unidad del hogar, indique toda la información actual de ingresos. Se proporcionan
columnas para escribir la información de ingreso ya sea por semana, cada dos
Escriba el nombre completo (apellido, primer nombre, inicial del segundo
semanas, mes o año. Para padres separados o divorciados, incluya únicamente ese
nombre), número de seguro social y fecha de nacimiento (mes/día/año) para
ingreso (tal como pensión infantil o alimenticia) que está disponible a la familia con
cada menor para el cual se solicita asistencia. Marque las casillas
la custodia.
correspondientes que se proporcionan para indicar la raza, etnicidad y sexo
de(los) menor(es). Indique las horas, días y duración por la cual se necesita
1.
Indique todo el ingreso de beneficio recibido de pensiones y jubilación.
atención infantil. Marque la casilla correspondiente para indicar si el(los)
menor(es) tiene(n) una necesidad especial. De ser así, indique cuál es la
necesidad. Escriba el nombre del centro o persona que brinda cuidados si
2.
Indique todo el ingreso de beneficio recibido del Ingreso
el(los) menor(es) en este momento está(n) inscrito(s).
Suplementario de Seguridad (SSI).
►INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR LA SECCIÓN F:
3.
Indique todo el ingreso de beneficio recibido de la compensación de
trabajadores y por desempleo.
Después de leer y entender la certificación, el solicitante y cosolicitante (si
aplica al caso) firman en la línea correspondiente y escriben la fecha.
4.
Indique todo el ingreso de beneficio recibido de la asistencia social
(TANF).
5.
Indique todo el ingreso recibido para la pensión infantil o alimenticia
por parte de un padre ausente.
Rev 12/08
Incluya cualquier otro ingreso recibido que se requiere indicar para
6.
efectos de declaración de impuestos federales y estatales.
Dirección Responder a: Los Recursos de Cuidado Infantil y de la Agencia de
SOLICITUD DE ELEGIBILIDAD PARA SERVICIOS DE
Referencia ubicado en el condado donde usted vive. Una lista puede
CUIDADO INFANTIL Y EDUCACIÓN TEMPRANA
encontrarse en: http://www.state.nj.us/humanservices/dfd/programs/child/ccrr/
ESTADO DE NEW JERSEY • DEPARTAMENTO DE SERVICIOS HUMANOS
INFORMACIÓN DEL
POR FAVOR LEA LAS INSTRUCCIONES. ESCRIBA CLARAMENTE EN LETRA DE
A
SOLICITANTE/COSOLICITANTE
MOLDE. CONTESTE TODAS LAS PREGUNTAS
1. NOMBRE DEL PADRE/SOLICITANTE
NÚM. DE SEGURO SOCIAL
FECHA DE NACIMIENTO
_____________________________________ __________________________ ______ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ___ ___/___ ___/___ ___
(Apellido)
(Primer nombre) (Inicial)
(número 9 cifras)
(Mes/Día/Año)
La información siguiente se necesita para efectos estadísticos. Marque la(s) casilla(s) correspondiente(s) para indicar la respuesta del solicitante.
RAZA:
Asiático
Negro o Afroamericano
Nativo de Hawai o de las Islas del Pacífico
Blanco
Indígena Americano o de Alaska
ETNICIDAD:
SEXO:
Hispano/Latino:
No
Masculino
Femenino
Parentesco del SOLICITANTE con los niños:
Padre
Madre
Adulto responsable legalmente
Padre de crianza
Otro: __________
2. NOMBRE DEL PADRE/COSOLICITANTE
NÚM. DE SEGURO SOCIAL
FECHA DE NACIMIENTO
(Si aplica)
_____________________________________ __________________________ ______ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ___ ___/___ ___/___ ___
(Apellido)
(Primer nombre)
(Inicial)
(Número 9 cifras) (Mes/Día/Año)
La información siguiente se necesita para efectos estadísticos. Marque la(s) casilla(s) correspondiente(s) para indicar la respuesta del solicitante.
RAZA:
Indígena Americano o de Alaska
Asiático
Negro o Afroamericano
Nativo de Hawai o de las Islas del Pacífico
Blanco
ETNICIDAD:
SEXO:
Hispano/Latino:
No
Masculino
Femenino
3. DIRECCIÓN DE LA CASA (número y calle) _____________________________________________________________________________
Ciudad: ________________________________________________________ Estado: _______ Código postal: __________________________
Condado: ___________________________________________ Distrito escolar: _____________________________________________________
4. TELÉFONO DE LA CASA: ( ___ ___ ___ ) ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
5. NÚMERO DE ADULTOS EN LA FAMILIA: _____ NÚMERO DE NIÑOS EN LA FAMILIA: ____ TAMAÑO TOTAL DE LA FAMILIA : _____
En el tamaño de la familia se debe incluir a padres, cónyuges, hijos para los que se solicita el subsidio, otros niños dependientes, o adultos reclamados en el
formulario IRS 1040 del solicitante o cosolicitante. Cuando se trata de parientes, en el tamaño de la familia se debe incluir el niño para quien se solicita el
subsidio y todos los dependientes reclamados en el formulario IRS 1040 del abuelo, tía o pariente. Para los casos de DYFS, un niño y cualquiera de sus hermanos
que vivan en la misma casa y que están colocados en una ubicación fuera del hogar pagada por DYFS, deben contarse para determinar el tamaño de la familia.
ADJUNTE PRUEBA DE INGRESO ORIGINAL – LAS 4 SEMANAS CONSECUTIVAS MÁS RECIENTES
B
INFORMACIÓN DE INGRESO DE LA
No se requiere incluir la información de las personas pagadas por DYFS para brindar cuidados. Los pagos
FAMILIA
para los menores de DYFS colocados en lugares fuera de su hogar no se cuentan como ingreso.
PADRE O MADRE/SOLICITANTE
PADRE O MADRE/COSOLICITANTE
Para cada fuente de ingreso, escriba si la
información de ingreso se está dando por semana,
Indique el ingreso bruto del(la) actual:
Indique el ingreso bruto del(la) actual:
cada dos semanas, mensual o anual. Incluya la
pensión infantil y(o) la pensión alimenticia.
2 SEMANAS
2 SEMANAS
SEMANA
MES
AÑO
SEMANA
MES
AÑO
1. Sueldo y salario (bruto)
2. Pensiones, jubilaciones
3. Beneficios de seguro social/suplementaria
4. Compensación laboral/desempleo
5. Asistencia en efectivo TANF
6.Pensión infantil/alimenticia
7. Otro: _____________________
8. INGRESO BRUTO TOTAL
INFORMACIÓN DE TRABAJO/
DEBE ANEXARSE PRUEBA DE MATRÍCULA VIGENTE EN LA ESCUELA
C
ESCUELA/CAPACITACIÓN
PADRE/SOLICITANTE
PADRE/COSOLICITANTE
Nombre del centro PRIMARIO de trabajo, escuela, capacitación:
Dirección completa (calle, ciudad, estado y código postal)
(Si aplica, escriba “negocio propio”)
Número de teléfono:
(___ ___ ___) ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
(___ ___ ___) ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
Marque uno:
Trabajo
Escuela
Capacitación
Trabajo
Escuela
Capacitación
Escriba la fecha de inicio (Mes/Día/Año):
Fecha de inicio: ___ ___ / ___ ___ / ___ ___
Fecha de inicio: ___ ___ / ___ ___ / ___ ___
Marque uno y escriba:
Tiempo completo
_____
Tiempo completo
_____
Núm. horas/sem
Núm. horas/sem
Número de horas/semana y meses/año
Medio tiempo
Medio tiempo
para el trabajo/escuela/capacitación
Empleo temporal
_____
Empleo temporal
_____
Núm. meses/año
Núm.meses/año
Nombre del centro SECUNDARIO de trabajo, escuela, capacitación:
Dirección completa (calle, ciudad, estado y código postal)
Número de teléfono:
(___ ___ ___) ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
(___ ___ ___) ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
Marque uno:
Trabajo
Escuela
Capacitación
Trabajo
Escuela
Capacitación
Escriba la fecha de inicio (Mes/Día/Año):
Fecha de inicio: ___ ___ / ___ ___ / ___ ___
Fecha de inicio: ___ ___ / ___ ___ / ___ ___
Marque uno y escriba:
Tiempo completo
_____
Tiempo completo
_____
Núm. horas/sem
Núm. horas/sem
Número de horas/semana y meses/año
Medio tiempo
Medio tiempo
para el trabajo/escuela/capacitación
Empleo temporal
_____
Empleo temporal
_____
Núm.meses/año
Núm.meses/año
No se aceptarán solicitudes incompletas*
DHS/CC:1 (12/08)
DHS/CC:1 (1/2007)
DEBEN CONTESTARSE TODAS LAS PREGUNTAS. NO SE ACEPTARÁN SOLICITUDES INCOMPLETAS. DEBE
D
SÍ NO
ADJUNTARSE LA DOCUMENTACIÓN CORRESPONDIENTE PARA VERIFICACIÓN.
¿Está usted participando en este momento en el Programa de Cupones de Alimentos?
1.
2.
¿Está usted recibiendo en este momento/ha recibido usted asistencia para la atención infantil con una subvención de Asistencia Temporal para
Familias Necesitadas (TANF) o Cuidado Infantil de Transición (TCC, siglas en inglés) a través del Programa de Work First New Jersey (WFNJ,
siglas en inglés) en los últimos dos años? Si contestó que sí, indique cuándo se vencen (vencieron) los beneficios, escriba el Mes, Día y Año
__/__/__ y el número de caso de TANF: _______________.
3.
¿Tiene su familia un caso abierto ante la División de Servicios a Jóvenes y Familias (DYFS, siglas en inglés) y están residiendo con usted los
menores para los cuales usted está solicitando servicio? Si contestó que sí, por favor dé el nombre de la oficina:_____________________
4.
¿Está usted recibiendo una subvención de TANF? Si contestó que sí, por favor indique el número de caso de TANF: ____________
5.
¿Tiene usted o un miembro de su familia un problema médico crónico para el cual se recomienda el cuidado infantil como parte del plan de
tratamiento/rehabilitación? Si contestó que sí, indique el nombre de la persona/agencia que autoriza el plan de tratamiento y el número de
teléfono:
Nombre de la agencia: ________________________________ Núm. de teléfono: (___ ___ ___) ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
6.
¿Es usted el/la cabeza del hogar donde reside?
7.
¿Está usted indigente o corre el riesgo de quedar indigente?
8.
¿Están los niños para los que pide asistencia de cuidado infantil en un hogar de crianza de DYFS, un hogar de crianza de DYFS “para-foster” o
un hogar preadoptivo de DYFS? Si usted está empleado o participa en un programa escolar o de capacitación, debe adjuntarse la prueba para
efectos de DYFS.
9.
¿Recibe usted efectivo o asistencia de cupones específicamente para pagar su vivienda?
10.
¿Está solicitando asistencia porque la oficina de la Junta de Servicios Sociales/Agencia de Bienestar del Condado (CWA/BSS) le informó que
usted no es elegible para el programa de Cuidado Infantil de Transición (TCC) o Asistencia Temporal para Necesitados (TANF)?
(Marque una)
11.
Entiendo que estoy presentando mi solicitud ante la agencia para:
Asistencia de pago con COMPROBANTES
Servicios CONTRATADOS en un centro basado en la comunidad
12. ¿Tienen todos los niños de esta familia beneficios de seguro medico?
si
no
Si contestó que NO, desea recibir un formulario de solicitud para el NJ Family Care?
si
no
INCLUYA A CADA MENOR QUE NECESITE SERVICIOS DE CUIDADO INFANTIL PARA EL QUE SE SOLICITE
INFORMACIÓN SOBRE
E
ASISTENCIA. UTILICE EL DOCUMENTO TITULADO “FORMULARIO SUPLEMENTARIO” PARA DAR LA
LOS NIÑOS
INFORMACIÓN DE OTROS MENORES.
Nombre completo del NIÑO Núm.1
NÚM. DE SEGURO SOCIAL FECHA DE NACIMIENTO
_________________________________ __________________________ ______ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ___ ___/___ ___/___ ___
(Apellido)
(Primer nombre)
(Inicial)
(Número 9 cifras)
(Mes/Día/Año)
La información siguiente se necesita para efectos estadísticos. Marque la(s) casilla(s) correspondiente(s) para indicar la respuesta para el NIÑO Núm. 1.
RAZA:
Indígena Americano o de Alaska
Asiático
Negro o Afroamericano
Nativo de Hawai o de las Islas del Pacífico
Blanco
ETNICIDAD:
SEXO:
Hispano/Latino:
No
Masculino
Femenino
Indique las horas/días/duración cuando se necesita atención infantil: ____________________________________________________________
El menor tiene una necesidad especial:
No
Sí Si contestó que sí, indique la necesidad especial y adjunte la verificación_______________
¿
Es el menor un ciudadano Norteamericano o residente legal?
No
Si. Si contesto que SI, adjunte la verificación (copia de la tarjeta de Seguro Social y
Certificado de Nacimiento o si corresponde, Tarjeta de Residente Legal)
.
USO DE LA AGENCIA: Estatus (marque uno)
Negado
Aprobado
Lista de espera
Pendiente
USO DE DYFS
:KC_______________/____
(Escriba el núm. de caso de 8 cifras.)
Programa: ___ Código: ___ Componente: ___ Pago complementario adjudicado (elegir uno, escribir y encerrar en un círculo): $___ Semanal $___ Mensual. Fecha de inscripción: ___ ___/___ ___/___ ___
Nombre completo del NIÑO Núm.2
NÚM. DE SEGURO SOCIAL FECHA DE NACIMIENTO
_________________________________ __________________________ ______ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ___ ___/___ ___/___ ___
(Apellido)
(Primer nombre)
(Inicial)
(Número 9 cifras)
(Mes/Día/Año)
La información siguiente se necesita para efectos estadísticos. Marque la(s) casilla(s) correspondiente(s) para indicar la respuesta para el NIÑO No. 2.
RAZA:
Asiático
Negro o Afroamericano
Nativo de Hawai o de las Islas del Pacífico
Blanco
Indígena Americano o de Alaska
ETNICIDAD:
SEXO:
Hispano/Latino:
No
Masculino
Femenino
Indique las horas/días/duración cuando se necesita atención infantil: ____________________________________________________________
El menor tiene una necesidad especial:
No
Sí Si contestó que sí, indique la necesidad especial y adjunte la verificación________________
¿
No
Si. Si contesto que SI, adjunte la verificación (copia de la tarjeta de Seguro Social y
Es el menor un ciudadano Norteamericano o residente legal?
Certificado de Nacimiento o si corresponde, Tarjeta de Residente Legal)
.
USO DE LA AGENCIA: Estatus (marque uno)
Negado
Aprobado
Lista de espera
Pendiente
USO DE DYFS
:KC_______________/____
(Escriba el núm. de caso de 8 cifras.)
Programa: ___ Código: ___ Componente: ___ Pago complementario adjudicado (elegir uno, escribir y encerrar en un círculo): $___ Semanal $___ Mensual. Fecha de inscripción: ___ ___/___ ___/___ __
Nombre completo del NIÑO Núm.3
NÚM. DE SEGURO SOCIAL FECHA DE NACIMIENTO
_________________________________ __________________________ ______ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ___ ___/___ ___/___ ___
(Apellido)
(Primer nombre)
(Inicial)
(Número 9 cifras)
(Mes/Día/Año)
La información siguiente se necesita para efectos estadísticos. Marque la(s) casilla(s) correspondiente(s) para indicar la respuesta para el NIÑO No. 3.
RAZA:
Asiático
Negro o Afroamericano
Nativo de Hawai o de las Islas del Pacífico
Blanco
Indígena Americano o de Alaska
ETNICIDAD:
SEXO:
Hispano/Latino:
No
Masculino
Femenino
Indique las horas/días/duración cuando se necesita atención infantil: ____________________________________________________________
El menor tiene una necesidad especial:
No
Sí Si contestó que sí, indique la necesidad especial y adjunte la verificación_________________
¿
No
Si. Si contesto que SI, adjunte la verificación (copia de la tarjeta de Seguro Social y
Es el menor un ciudadano Norteamericano o residente legal?
Certificado de Nacimiento o si corresponde, Tarjeta de Residente Legal)
.
USO DE LA AGENCIA: Estatus (marque uno)
Negado
Aprobado
Lista de espera
Pendiente
USO DE DYFS
:KC_______________/____
(Escriba el núm. de caso de 8 cifras.)
Programa: ___ Código: ___ Componente: ___ Pago complementario adjudicado (elegir uno, escribir y encerrar en un círculo): $___ Semanal $___ Mensual. Fecha de inscripción: ___ ___/___ ___/___ __
SE LE PUEDE REQUERIR QUE PROPORCIONE PRUEBA ADICIONAL DEL TAMAÑO DE LA FAMILIA, INGRESO, CIUDADANIA O RESIDENCIA
PARA VERIFICAR LA ELEGIBILIDAD. LA DOCUMENTACIÓN DE RESPALDO REQUERIDA PUEDE INCLUIR EL FORMULARIO 1040 DEL IRS MÁS
RECIENTE, COBROS DE SERVICIOS BÁSICOS (ENERGÍA, AGUA, TELÉFONO) O EL CERTIFICADO DE NACIMIENTO.
CERTIFICACIÓN DE LA SOLICITUD DE ELIGIBILIDAD PARA SERVICIOS DE
F
CUIDADO INFANTIL Y EDUCACIÓN TEMPRANA
 
LEA DETENIDAMENTE ANTES DE FIRMAR
Por este medio yo (nosotros) certifico (certificamos) que toda la información anterior es correcta y verdadera a mi (nuestro) leal saber y entender. Yo
(nosotros) sé (sabemos) que mentir sobre mi (nuestra) situación, no dar la información necesaria o hacer que otras personas oculten información es
contrario a la ley y que me (nos) sujetaría a un posible enjuiciamiento. Asimismo entiendo (entendemos) que:
1. Aceptar asistencia financiera de cuidado infantil no es para mi (nuestro) uso o gastos personales y que los fondos gubernamentales federales,
estatales y locales son para uso y se deberán utilizar en costos asociados directamente con los servicios dados por un proveedor de cuidado infantil.
2. Es contrario a la ley obtener asistencia financiera para servicios de cuidado infantil al proporcionar información falsa o engañosa, lo que incluye,
aunque no se limita a información sobre mi elegibilidad y(o) información que se relaciona con la asistencia de un menor para registros de un proveedor,
hojas de asistencia o formularios de pagos de comprobantes. Algunos ejemplos de comportamiento ilegal incluyen, aunque no se limitan a:
 Falta de informar con precisión todas las fuentes de mi (nuestro) ingreso. Algunos ejemplos incluyen, aunque no se limitan a, no reportar múltiples
fuentes de ingreso o un aumento o reducción de jornal/salario, pagos de pensión infantil o pensión alimenticia o cualquier otro ingreso.
 Falta de informar con precisión la cantidad de mi ingreso. Algunos ejemplos incluyen, aunque no se limitan a, informar la(s) cantidad(es) exacta(s)
de ingreso del empleo propio; alquiler de propiedades o cambio o alteración de la información que aparece en los talonarios de los cheques de
pago.
 Falta de informar con precisión el número de miembros del hogar. Algunos ejemplos incluyen, aunque no se limitan a no informar que mi cónyuge u
otro padre/tutor legal está viviendo en el hogar.
 Firmar de antemano y poner la fecha en los formularios de certificación de comprobantes, hojas de asistencia u otros archivos utilizados por el
proveedor para rastrear y verificar la asistencia de un menor.
 Falta de verificar con precisión la asistencia de un menor en los formularios de registro de asistencia dando los marcos de tiempo de informe.
3.
Esta información se da con relación a los fondos gubernamentales federales, estatales y locales, y se utilizará a través de programas de comparación
computarizada para confirmar la precisión de mi(s) declaración (declaraciones), así como para verificar mi (nuestro) ingreso, recursos y necesidad de
asistencia de cuidado infantil, según sea necesario.
4.
Es voluntario proporcionar la información solicitada, lo cual incluye números de seguro social del Padre/Madre/Solicitante. El personal de la agencia
puede utilizar mi (nuestra) información de nombre y seguro social con agencias federales y estatales, así como con otras fuentes que consideren
necesarias para examen oficial. Sin embargo, se requiren copias de los certificados de nacimiento, de las tarjetas de Seguro Social, de las tarjetas
de Residente Legal, si es el caso, de todos los niños para los que se se solicitan servicios de subsidio.
5.
La falta de proporcionar información o el dar información falsa de forma deliberada resultará en que se me niegue mi (nuestra) solicitud, en la
terminación de los beneficios de cuidado infantil a la familia y referencia a las agencias federales, estatales o locales para acción en los tribunales
civiles o criminales, interceptación del sueldo o impuestos, así como agencias de cobranza privadas para actos de reclamaciones relacionados con el
reintegro y recuperación de fondos.
6.
Proporcionar información falsa o engañosa en mi (nuestra) solicitud de asistencia financiera de cuidado infantil y(o) la falta de informar dentro de diez
días cualquier cambio en el número de integrantes de mi (nuestra) familia o ingreso familiar, o bien cualquiera otra circunstancia que podría cambiar
mi (nuestra) elegibilidad, tal como el estatus de trabajo / escuela/ capacitación, podría resultar en la terminación de mi (nuestro) subsidio para cuidado
infantil y podría terminar mi (nuestra) elegibilidad para solicitar y(o) recibir cuidado infantil subsidiado durante un período de seis meses por la primera
infracción; por un periodo de 12 meses por la segunda violación y la descalificación permanente por la tercera violación.
7.
Si recibo asistencia financiera como resultado de la información falsa o engañosa, podría ser yo (nosotros) responsable (s) por el reintegro de los
beneficios de cuidado infantil y podría verme (podríamos vernos) sujetos a una multa civil y a un posible enjuiciamiento en los tribunales.
8.
Entiendo (entendemos) que para poder verificar mi (nuestro) ingreso y la necesidad de un servicio, una Agencia de Recursos y Referencia a
Cuidados Infantiles (Child Care Resource and Referral Agency (CCR&R), en inglés) necesitaría comunicarse con mi (nuestro) empleo. Por este
medio autorizo (autorizamos) a mi (nuestro) empleo a que divulgue información relacionada con mi (nuestro) ingreso, escala de pagos, horarios y
programa de trabajo a la CCR&R en mi (nuestro) condado de residencia ante el cual estoy presentando mi solicitud para servicios de cuidado infantil
subsidiado en el Estado de New Jersey.
Firma del Padre/Tutor legal: _______________________________________________________________________ Fecha: _______________________
Firma del Padre/Tutor legal: _______________________________________________________________________ Fecha: _______________________
No se puede procesar las solicitudes que no están firmadas. Se le proporcionará una copia de este documento para sus archivos.
SÓLO PARA USO DE DYFS:
Nombre y Número de Administrador de Caso de DYFS: ________________________________________________ Fecha:_____________________
Nota:
_______________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
___
Se ha completado el SAR; los pagos de cupones para los servicios de cuidado infantil de DYFS/CPS están aprobados para el periodo del
______/______/____________
______/______/____________
hasta el
Firma que autoriza el pago de cupones de DYFS: _____________________________________________________ Fecha:
__________________________
SÓLO PARA USO DEL PROVEEDOR DE CCR&R o CONTRATADO BASADO EN EL CENTRO (CBC):
Marque uno:
Solicitud inicial
Re-determinación
FECHA DE CERTIFICACIÓN: ___ ___/ ___ ___/ ___ ___
Tamaño de la familia:______ Ingreso familiar anual: $____________________________
Copago total estimado de la familia, si corresponde (Ingrese la cant. y Marque uno):
$____________
SEMANA
MES
Marque una:
NEGADO
APROBADO
PENDIENTE
Certificación por parte de un Miembro del Personal:
______________________________________________________________________________________ Fecha: ______________________
Nota:______________________________________________________________________________________________________________
Nombre del proveedor de CCR&R o CBC:__________________________________________________________________________________
DHS/CC:3 (12/08)
SOLICITUD DE ELEGIBILIDAD DE SERVICIOS DE
:
CONTESTAR A LA DIRECCIÓN SIGUIENTE
CUIDADO INFANTIL Y EDUCACIÓN TEMPRANA
ESTADO DE NEW JERSEY • DEPARTAMENTO DE SERVICIOS HUMANOS
Nombre del padre/solicitante:_________________________________________________________________
Número de seguro social:
_______________________________
Fecha de nacimiento:
__ __/__ __/__ __
COMPLETE PARA CADA MENOR ADICIONAL PARA EL QUE USTED ESTÁ SOLICITANDO EL SUBSIDIO
4
NOMBRE COMPLETO DEL NIÑO NÚM. 4
NÚM. DE SEG. SOC.
FECHA DE NACIMIENTO
_____________________________________ __________________________ ______ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ___ ___/___ ___/___ ___
(Apellido)
(Primer nombre) (Inicial) (Número de 9 cifras)
(Mes/Día/Año)
La información siguiente se necesita para efectos estadísticos. Marque la(s) casilla(s) correspondiente(s) para indicar la respuesta del solicitante.
RAZA:
Indígena Americano o de Alaska
Asiático
Negro o Afroamericano
Nativo de Hawai o de las Islas del Pacífico
Blanco
ETNICIDAD:
Hispano/Latino:
No
Sexo
Masculino
Femenino
Indique las horas/días/duración cuando se necesita atención infantil: ____________________________________________________________
El menor tiene una necesidad
No
Sí Si contestó que sí, indique la necesidad especial y adjunte la verificación___________________
especial
¿
Es el menor un ciudadano Norteamericano o residente legal?
No
Si. Si contesto que si, adjunte la verificación (copia de la tarjeta de Seguro Social y
Certificado de Nacimiento o si corresponde, Tarjeta de Residente Legal)
.
USO DE LA AGENCIA: Estatus (marque uno)
Negado
Aprobado
Lista de espera
Pendiente
USO DE DYFS
__________________ P
(Escriba el núm. de caso de NJ Spirit.)
rograma: _______________________________ Código: __________________ Componente: ___________
Pago complementario adjudicado (elegir uno, escribir y encerrar en un círculo): $____________ Semanal _____ Mensual______ Fecha de inscripción: ___ ___/___ ___/___
5
NOMBRE COMPLETO DEL NIÑO NÚM. 5 ________________________________ NÚM. DE SEG. SOC. FECHA DE NACIMIENTO
_____________________________________ __________________________ ______ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ___ ___/___ ___/___ ___
(Apellido)
(Primer nombre) (Inicial) (Número de 9 cifras)
(Mes/Día/Año)
La información siguiente se necesita para efectos estadísticos. Marque la(s) casilla(s) correspondiente(s) para indicar la respuesta del solicitante.
RAZA:
Asiático
Negro o Afroamericano
Nativo de Hawai o de las Islas del Pacífico
Blanco
Indígena Americano o de Alaska
ETNICIDAD:
Hispano/Latino:
No
Sexo
Masculino
Femenino
Indique las horas/días/duración cuando se necesita atención infantil: ____________________________________________________________
El menor tiene una necesidad
No
Sí. Si contestó que sí, indique la necesidad especial y adjunte la verificación___________________
especial:
¿
.
Es el menor un ciudadano Norteamericano o residente legal?
No
Si
Si contesto que si, adjunte la verificación (copia de la tarjeta de Seguro Social y
Certificado de Nacimiento o si corresponde, Tarjeta de Residente Legal).
USO DE LA AGENCIA: Estatus (marque uno)
Negado
Aprobado
Lista de espera
Pendiente
USO DE DYFS
___________________________
(Escriba el núm. de caso de NJ Spirit
Programa: ________________________ Código: ____________ Componente: __________
Pago complementario adjudicado (elegir uno, escribir y encerrar en un círculo): $____________ Semanal ________ Mensual _____________ Fecha de inscripción: ___ ___/___ ___/___
6
NOMBRE COMPLETO DEL NIÑO NÚM. 6 _____________________________
NÚM. DE SEGURO SOCIAL
FECHA DE NACIMIENTO
____________________________________ __________________________ ______ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ___ ___/___ ___/___ ___
(Apellido)
(Primer nombre) (Inicial) (Número de 9 cifras)
(Mes/Día/Año)
La información siguiente se necesita para efectos estadísticos. Marque la(s) casilla(s) correspondiente(s) para indicar la respuesta del solicitante.
RAZA:
Asiático
Negro o Afroamericano
Nativo de Hawai o de las Islas del Pacífico
Blanco
Indígena Americano o de Alaska
ETNICIDAD:
Hispano/Latino:
No
Sexo
Masculino
Femenino
Indique las horas/días/duración cuando se necesita atención infantil: ____________________________________________________________
El menor tiene una necesidad especial:
No
Sí. Si contestó que sí, indique la necesidad especial y adjunte la verificación___________________
¿
.
Es el menor un ciudadano Norteamericano o residente legal?
No
Si
Si contesto que si, adjunte la verificación (copia de la tarjeta de Seguro Social y
Certificado de Nacimiento o si corresponde, Tarjeta de Residente Legal).
USO DE LA AGENCIA: Estatus (marque uno)
Negado
Aprobado
Lista de espera
Pendiente
USO DE DYFS
___________________________
(Escriba el núm. de caso de NJ Spirit
Programa: _______________________ Código: ____________ Componente: ____________
Pago complementario adjudicado (elegir uno, escribir y encerrar en un círculo): $____________ Semanal ______ Mensua________. Fecha de inscripción: ___ ___/___ ___/___
7
NONMBRE COMPLETO DEL NIÑO NÚM. 7 _____________________________
NÚM. DE SEGURO SOCIAL
FECHA DE NACIMIENTO
_____________________________________ __________________________ ______ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ___ ___/___ ___/___ ___
(Apellido)
(Primer nombre) (Inicial) (Número de 9 cifras)
(Mes/Día/Año)
La información siguiente se necesita para efectos estadísticos. Marque la(s) casilla(s) correspondiente(s) para indicar la respuesta del solicitante.
RAZA:
Indígena Americano o de Alaska
Asiático
Negro o Afroamericano
Nativo de Hawai o de las Islas del Pacífico
Blanco
ETNICIDAD:
Hispano/Latino:
No
Sexo
Masculino
Femenino
Indique las horas/días/duración cuando se necesita atención infantil: ____________________________________________________________
El menor tiene una necesidad
No
Sí. Si contestó que sí, indique la necesidad especial y adjunte la verificación ____________________
especial:
¿
.
Es el menor un ciudadano Norteamericano o residente legal?
No
Si
Si contesto que SI, adjunte la verificación (copia de la tarjeta de Seguro Social y
Certificado de Nacimiento o si corresponde, Tarjeta de Residente Legal).
USO DE LA AGENCIA: Estatus (marque uno)
Negado
Aprobado
Lista de espera
Pendiente
USO DE DYFS
:___________________________ Programa: _____________ Codigo: _____________ Componente: _________
(Escriba el núm. de caso de NJ Spirit.)
Pago complementario adjudicado (elegir uno, escribir y encerrar en un círculo): $_________ Semanal _______ Mensual ________ Fecha de inscripción: ___ ___/___ ___/___
DHS/CC:2A (12/08)
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