Form 56 "Refund Claim Form" - Illinois

What Is Form 56?

This is a legal form that was released by the Illinois Department of Central Management Services - a government authority operating within Illinois. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on September 14, 2011;
  • The latest edition provided by the Illinois Department of Central Management Services;
  • Easy to use and ready to print;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;
  • Fill out the form in our online filing application.

Download a printable version of Form 56 by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the Illinois Department of Central Management Services.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form 56 "Refund Claim Form" - Illinois

967 times
Rate (4.6 / 5) 48 votes
 
Refund Claim Form  
 
Please use this form if you believe your transit pass was lost in the mail or if you received an incorrect 
product.  Please note that transit products which are lost or stolen after you have received them are 
not covered under the Refund Claim process.   
Please note: Some transit authorities and products have their own unique refund or replacement 
policies and thus are not covered by this Refund Claim Policy, including but not limited to the following: 
Breeze Card (MARTA)  
 
Charlie Card (MBTA)  
 
 
Chicago Card Plus (CCP)  
Clipper Card 
 
 
Compass Card 
 
 
 
Enterprise Vanpool  
Freedom Card (PATCO)  
 
GoTo Card (Metro MN)  
 
 
GoVentura (Ventura County) 
Long Island Railroad (Monthly)  
Metro North Railroad (Monthly) 
 
MDTA 
 
METRA   
 
 
ORCA 
 
 
 
 
PATH SmartLink 
 
 
 
QCard (Metro Houston) 
 
SmarTrip (WMATA)  
 
 
TAP (LA County) 
 
 
 
VPSI Vanpool 
 
 
Commuter Check Card Prepaid MasterCard®  
(If Available)
 
 
 
 
 
For all other transit products, please follow the participant guidelines below. 
 
Requirements 
In seeking a refund, you must: 
Notify customer service by the 3rd of the benefit month 
Purchase the same transit product(s) as your original order 
Acquire and photocopy your receipts (Proof of Purchase) 
Note: Photocopies of passes and/or email confirmations of your orders do not qualify as proof 
of purchase and will not be accepted. 
You must also submit: 
[ ] this completed Refund Claim Form 
[ ] a photocopy of the replacement pass receipt (Proof of Purchase) 
[ ] the incorrect product (if sent to you in error)  
All required materials must be submitted and received no later than the 10th 
of the benefit month or month of intended use.  All claims received after that date will be denied. 
 
Fax: 
617‐904‐1680 
You can also use the attached cover sheet for your convenience. 
 
Mail to: 
Attn:  Customer Service‐ Refunds 
PO Box 70 
New Town, MA  02456 
Refund Claim Form 
 
 
 
Form 056 Rev 0 (09/14/2011) 
 
Refund Claim Form  
 
Please use this form if you believe your transit pass was lost in the mail or if you received an incorrect 
product.  Please note that transit products which are lost or stolen after you have received them are 
not covered under the Refund Claim process.   
Please note: Some transit authorities and products have their own unique refund or replacement 
policies and thus are not covered by this Refund Claim Policy, including but not limited to the following: 
Breeze Card (MARTA)  
 
Charlie Card (MBTA)  
 
 
Chicago Card Plus (CCP)  
Clipper Card 
 
 
Compass Card 
 
 
 
Enterprise Vanpool  
Freedom Card (PATCO)  
 
GoTo Card (Metro MN)  
 
 
GoVentura (Ventura County) 
Long Island Railroad (Monthly)  
Metro North Railroad (Monthly) 
 
MDTA 
 
METRA   
 
 
ORCA 
 
 
 
 
PATH SmartLink 
 
 
 
QCard (Metro Houston) 
 
SmarTrip (WMATA)  
 
 
TAP (LA County) 
 
 
 
VPSI Vanpool 
 
 
Commuter Check Card Prepaid MasterCard®  
(If Available)
 
 
 
 
 
For all other transit products, please follow the participant guidelines below. 
 
Requirements 
In seeking a refund, you must: 
Notify customer service by the 3rd of the benefit month 
Purchase the same transit product(s) as your original order 
Acquire and photocopy your receipts (Proof of Purchase) 
Note: Photocopies of passes and/or email confirmations of your orders do not qualify as proof 
of purchase and will not be accepted. 
You must also submit: 
[ ] this completed Refund Claim Form 
[ ] a photocopy of the replacement pass receipt (Proof of Purchase) 
[ ] the incorrect product (if sent to you in error)  
All required materials must be submitted and received no later than the 10th 
of the benefit month or month of intended use.  All claims received after that date will be denied. 
 
Fax: 
617‐904‐1680 
You can also use the attached cover sheet for your convenience. 
 
Mail to: 
Attn:  Customer Service‐ Refunds 
PO Box 70 
New Town, MA  02456 
Refund Claim Form 
 
 
 
Form 056 Rev 0 (09/14/2011) 
 
Refund Claim Form  
 
Your claim is important to us!  All Refund Claim Forms are subject to review.  For best results, this 
th
Refund Claim Form must be accurate and must be received by the 10
 of the benefit month. 
Please select one of the following requests: 
[ ] I never received my Commuter Benefits order in the mail.  
[ ] I received the incorrect product(s)  
[ ] Other 
_________________________  
Please complete the Order Information below: 
Reference Number 
 _________________________ 
(Required: This can be found in your confirmation email or in your order’s fulfillment letter)  
Transit Authority 
_________________________ 
Transit Product  
_________________________ 
Quantity 
 
_________________________  
Please complete the Account Information below: 
Name   
_____________________________________  City 
 __________________ 
Employer  
_____________________________________  State  __________________ 
Address 1  
_____________________________________    ZIP 
__________________   
Address 2 
 _____________________________________   Phone  __________________ 
Statement of Acceptance: (required: please check box to verify acceptance)  
[ ]  
I have read and agree to the above stated Requirements to receive a refund.  I further 
acknowledge that I did not receive my Commuter Benefits order in the mail OR I received the 
incorrect product.  I understand that providing inaccurate or incomplete information will 
disqualify me from receiving my refund.  I understand that submitting this form does not 
guarantee a refund, and that refunds will be determined by the policy set by my employer, 
benefit provider, and cooperating transit authority policies.  
Signature (required) _________________________________  Date (required)  ____________________  
Comments: ___________________________________________________________________________ 
 
 
Form 056 Rev 0 (09/14/2011) 
 
Refund Claim Form  
 
Fax
To:
From:
Customer Service - Refunds
Fax:
Pages:
617-904-1680
Phone:
Date:
Re:
cc:
Urgent
For Review
Please Comment
Please Reply
Please Recycle
Comments:
 
 
 
Form 056 Rev 0 (09/14/2011) 
Page of 3