Formulario FAA-0065A-S "Verificacion De Situacion De Residencia/Direccion Residencial" - Arizona (Spanish)

Qué es Formulario FAA-0065A-S?

Este es un formulario legal que fue publicado por el Arizona Department of Economic Security, una autoridad gubernamental que opera dentro de Arizona. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de diciembre de 2019;
  • La última versión proporcionada por el Arizona Department of Economic Security;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario FAA-0065A-S haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Arizona Department of Economic Security.

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ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
FAA-0065A FORFFS (12-19)
Página 1 de 2
Administración de Asistencia para Familias
VERIFICACIÓN DE SITUACIÓN DE RESIDENCIA/DIRECCIÓN RESIDENCIAL
Fecha
Número D del trabajador
Caso (Apellido, Nombre, S.I.)
Número de caso AZTECS
HEA ID
La persona cuyo nombre y firma aparecen a continuación ha solicitado su cooperación en divulgar la siguiente
información. Por favor, llene y devuelva este formulario a más tardar (Fecha)
Por correo a:
Arizona Department of Economic Security
P.O. Box 19009
Phoenix, AZ 85005-9009
O por FAX a:
(602) 257-7031 o 1 (844) 680-9840
AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN
Autorizo y doy mi consentimiento para la divulgación de toda la información solicitada a continuación acerca de mi
situación de residencia o mi propia persona.
Nombre del participante
Firma del participante
F echa
LAS SECCIONES DE A CONTINUACIÓN DEBEN LLENARSE POR EL PROPIETARIO
O UNA PERSONA SIN PARENTESCO QUE NO VIVA EN EL HOGAR
ESTA SECCIÓN ES REQUERIDA PARA TODOS LOS PROGRAMAS
¿Cuál es la dirección actual de residencia? (Núm., Calle)
Ciudad
Estado
Código postal
POR FAVOR, LISTE LOS NOMBRES DE TODOS LOS QUE VIVEN EN ESTA DIRECCIÓN:
ESTA SECCIÓN SE REQUIERE PARA ASISTENCIA EN EFECTIVO,
ASISTENCIA NUTRICIONAL Y ASISTENCIA ESTATAL
¿Cuánto es la renta o hipoteca pagada o facturada? (Incluya los impuestos) $
Pagada:
Diario
Semanal
Mensual
¿Cómo se paga la renta/hipoteca?
En efectivo
Cheque
Giro postal
Otro (Especifique)
¿Es alguna parte de la renta, hipoteca o los servicios públicos pagada por alguien que no sea el inquilino o el propietario?
No Si contesto “Sí”, explique:
¿Es alguna parte de la renta, hipoteca o los servicios públicos pagada a cambio de trabajo?
No
Si contesto “Sí”, explique:
Vea la página 2 para leer la declaración de USDA/EOE/ADA
ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
FAA-0065A FORFFS (12-19)
Página 1 de 2
Administración de Asistencia para Familias
VERIFICACIÓN DE SITUACIÓN DE RESIDENCIA/DIRECCIÓN RESIDENCIAL
Fecha
Número D del trabajador
Caso (Apellido, Nombre, S.I.)
Número de caso AZTECS
HEA ID
La persona cuyo nombre y firma aparecen a continuación ha solicitado su cooperación en divulgar la siguiente
información. Por favor, llene y devuelva este formulario a más tardar (Fecha)
Por correo a:
Arizona Department of Economic Security
P.O. Box 19009
Phoenix, AZ 85005-9009
O por FAX a:
(602) 257-7031 o 1 (844) 680-9840
AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN
Autorizo y doy mi consentimiento para la divulgación de toda la información solicitada a continuación acerca de mi
situación de residencia o mi propia persona.
Nombre del participante
Firma del participante
F echa
LAS SECCIONES DE A CONTINUACIÓN DEBEN LLENARSE POR EL PROPIETARIO
O UNA PERSONA SIN PARENTESCO QUE NO VIVA EN EL HOGAR
ESTA SECCIÓN ES REQUERIDA PARA TODOS LOS PROGRAMAS
¿Cuál es la dirección actual de residencia? (Núm., Calle)
Ciudad
Estado
Código postal
POR FAVOR, LISTE LOS NOMBRES DE TODOS LOS QUE VIVEN EN ESTA DIRECCIÓN:
ESTA SECCIÓN SE REQUIERE PARA ASISTENCIA EN EFECTIVO,
ASISTENCIA NUTRICIONAL Y ASISTENCIA ESTATAL
¿Cuánto es la renta o hipoteca pagada o facturada? (Incluya los impuestos) $
Pagada:
Diario
Semanal
Mensual
¿Cómo se paga la renta/hipoteca?
En efectivo
Cheque
Giro postal
Otro (Especifique)
¿Es alguna parte de la renta, hipoteca o los servicios públicos pagada por alguien que no sea el inquilino o el propietario?
No Si contesto “Sí”, explique:
¿Es alguna parte de la renta, hipoteca o los servicios públicos pagada a cambio de trabajo?
No
Si contesto “Sí”, explique:
Vea la página 2 para leer la declaración de USDA/EOE/ADA
FAA-0065A FORFFS (12-19)
Página 2 de 2
ESTA SECCIÓN SE REQUIERE SÓLO PARA ASISTENCIA NUTRICIONAL
¿Están incluidos los servicios públicos en la renta?
No
Si contesto “Sí”, indique cuáles:
Electricidad
Gas
Agua
Otro (especifique)
Juro bajo pena de perjurio que las declaraciones anteriores son verdaderas y correctas según mi leal saber y
entender, y que no he omitido ninguna información.
Nombre de la persona que llena este formulario (En letra de molde)
Cargo o Relación
Código de área y Teléfono
Firma de la persona que llena este formulario
Fecha
INSTRUCCIONES PARA LLENAR FAA-0065A-S
VERIFICACIÓN DE SITUACIÓN DE RESIDENCIA/DIRECCIÓN RESIDENCIAL
A. Propósito. Para verificar lo siguiente en las solicitudes nuevas, las renovaciones y cuando se informe de un cambio en
la situación de residencia:
Todos los programas: Dirección residencial y situación de residencia
CA, NA y ST: Renta
Sólo NA: Servicios públicos
Tenga en cuenta: La renta y los servicios públicos tienen que verificarse para el seguro médico de AHCCCS cuando
los gastos exceden los ingresos (Expenses Exceed Income, EEI por sus siglas en inglés).
B. Cómo llenar el formulario:
El trabajador llena lo siguiente:
Fecha
Número D del trabajador
Caso
Número de caso AZTECS
HEA ID
El solicitante lee y llena lo siguiente:
Lee la AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN, escribe su nombre en letra de molde, firma y pone la
fecha en el formulario.
El propietario o persona sin parentesco que no vive en el hogar, llena lo siguiente:
Llena el resto del formulario.
Escribe su nombre en letra de molde y proporciona su cargo o relación al solicitante.
Proporciona su número de teléfono. Firma y pone la fecha en el formulario.
C. Distribución: Envíe por correo o fax a la organización o persona que proporciona la información. Una copia se retendrá
en el archivo del caso.
D. Retención: La copia se retendrá en el archivo del caso con la solicitud actual hasta que se devuelva el original, en
cuyo momento se eliminará y destruirá. El original se retendrá en el archivo del caso con la solicitud actual.
El USDA es un proveedor y empleador con igualdad de oportunidades • Agencias de DES/TANF son empleadores y
programas de igualdad de oportunidades • Bajo los Títulos VI y VII de la Ley de los Derechos Civiles de 1964 (Títulos VI
y VII) y la Ley de Estadounidenses con Discapacidades de 1990 (ADA por sus siglas en inglés), Sección 504 de la Ley
de Rehabilitación de 1973, Ley contra la Discriminación por Edad de 1975 y el Título II de la Ley contra la Discriminación
por Información Genética (GINA por sus siglas en inglés) de 2008; el Departamento prohíbe la discriminación en la
admisión, programas, servicios, actividades o empleo basado en raza, color, religión, sexo, origen, edad, discapacidad,
genética y represalias. Para obtener este documento en otro formato u obtener información adicional sobre esta política,
comuníquese con la oficina local; Servicios de TTY/TDD: 7-1-1. • Ayuda gratuita con traducciones relacionadas a los
servicios del DES está disponible a solicitud del cliente. • Available in English on-line or at the local office.
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