"Formulario De Queja Del Consumidor" - Kansas (Spanish)

Formulario De Queja Del Consumidor es un formulario legal que fue publicado por el Kansas Insurance Department, una autoridad gubernamental que opera dentro de Kansas.

Detalles del formulario:

  • La última versión proporcionada por el Kansas Insurance Department;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del formulario haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Kansas Insurance Department.

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I
K
ANSAS
Formulario de Queja del
NSURANCE
Consumidor
D
EPARTMENT
Imprima y complete esta forma si planea escanear, enviar por fax o correo electrónico su queja a nuestra oficina. Si desea
enviar su queja en línea directamente a nuestra oficina, visite www.ksinsurance.org.
*
Campo requerido
*
Nombre:
*
Dirección:
*
Ciudad:
*
*
*
Estado:
Código Postal:
Número de Teléfono:
*
*
Condado:
Correo Electrónico:
*
Si necesitamos contactarlo(a), ¿cual es su:
Horas de Departamento:
Modo preferido de contacto (seleccione uno):
Tiempo preferido:
A.M.
Lunes a Viernes de
Número de Teléfono
Correo Electrónico
Correo
8 a.m. a 5 p.m
P.M.
*
¿Contra quién se queja? Proporcione el nombre de uno o más de lo siguientes:
Nombre de la Compañía de Seguros:
Nombre del Agente/Agencia de Seguros:
Nombre del Ajustador o Tasador de Seguros:
Nombre del Asegurado:
Número de la Póliza:
Numero de Reclamo:
Fecha y Lugar de la Pérdida:
Cantidad en Disputa:
*
Tipo de Seguro (seleccione uno):
Anualidad
Discapacidad
Vida
Titulo
Auto
Salud Grupal
Cuidado a Largo Plazo
Compensación de
Trabajadores
Comercial
Casa
Suplemento Medicare
Otro:
Dental
Salud Individual
Inquilinos
*
Motivo de queja (seleccione uno):
Manejo de Agentes
Retrasos/Ninguna
Prima y Clasificación
Oferta de
Respuesta
Asentamiento
Cancelación
Aviso de Prima/
Insatisfactoria
Información Requerida
Facturación
Retraso de Reclamo
Otra:
Descripción Engañosa
Reembolso de la
Negación de Reclamo
Prima
No Renovación
PROPORCIONE DETALLES DE LA QUEJA EN EL REVERSO
I
K
ANSAS
Formulario de Queja del
NSURANCE
Consumidor
D
EPARTMENT
Imprima y complete esta forma si planea escanear, enviar por fax o correo electrónico su queja a nuestra oficina. Si desea
enviar su queja en línea directamente a nuestra oficina, visite www.ksinsurance.org.
*
Campo requerido
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Nombre:
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Dirección:
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Ciudad:
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*
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Estado:
Código Postal:
Número de Teléfono:
*
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Condado:
Correo Electrónico:
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Si necesitamos contactarlo(a), ¿cual es su:
Horas de Departamento:
Modo preferido de contacto (seleccione uno):
Tiempo preferido:
A.M.
Lunes a Viernes de
Número de Teléfono
Correo Electrónico
Correo
8 a.m. a 5 p.m
P.M.
*
¿Contra quién se queja? Proporcione el nombre de uno o más de lo siguientes:
Nombre de la Compañía de Seguros:
Nombre del Agente/Agencia de Seguros:
Nombre del Ajustador o Tasador de Seguros:
Nombre del Asegurado:
Número de la Póliza:
Numero de Reclamo:
Fecha y Lugar de la Pérdida:
Cantidad en Disputa:
*
Tipo de Seguro (seleccione uno):
Anualidad
Discapacidad
Vida
Titulo
Auto
Salud Grupal
Cuidado a Largo Plazo
Compensación de
Trabajadores
Comercial
Casa
Suplemento Medicare
Otro:
Dental
Salud Individual
Inquilinos
*
Motivo de queja (seleccione uno):
Manejo de Agentes
Retrasos/Ninguna
Prima y Clasificación
Oferta de
Respuesta
Asentamiento
Cancelación
Aviso de Prima/
Insatisfactoria
Información Requerida
Facturación
Retraso de Reclamo
Otra:
Descripción Engañosa
Reembolso de la
Negación de Reclamo
Prima
No Renovación
PROPORCIONE DETALLES DE LA QUEJA EN EL REVERSO
:
NOTAS
¿Cual es tu resultado deseado?:
Adjunte cualquier
Kansas Insurance Department:
documentación de
Attn: Consumer Assistance Division
respaldo relacionada con
Cuando haya completado
Fax: 785-296-5806
la revisión de su queja.
este formulario, envíelo a
1300 SW Arrowhead Rd.
Guarde copias originales.
Topeka, KS 66604
Email: kid.webcomplaints@ks.gov
Autorización
La Comisionada de Seguros está autorizado a enviar una copia de esta queja y cualquier documento de seguimiento a cualquier compañía de seguros
o agente / agencia para investigar mis preocupaciones. Autorizo la divulgación de toda la información relevante, incluidos los registros médicos, a la
oficina de la Comisionada de Seguros para su revisión de este asunto. Entiendo que la oficina de la Comisionada de Seguros no puede actuar como
mi abogado, no puede presentar una acción privada en mi nombre y no puede proporcionar asesoramiento legal, además entiendo y acepto que el
contenido de este documento puede remitirse a otras agencias estatales o federales apropiadas, así como a ser accesible para otros bajo la Ley de
Registros Abiertos de Kansas. Finalmente, declaro y verifico bajo pena de perjurio y las leyes de Kansas que toda la información anterior es verdadera
y correcta a mi leal saber y entender.
*
Firma:
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