Form DOC06-073ES "Request for Advance and Promissory Note" - Washington (English/Spanish)

What Is Form DOC06-073ES?

This is a legal form that was released by the Washington State Department of Corrections - a government authority operating within Washington. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on March 3, 2020;
  • The latest edition provided by the Washington State Department of Corrections;
  • Easy to use and ready to print;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;
  • Fill out the form in our online filing application.

Download a printable version of Form DOC06-073ES by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the Washington State Department of Corrections.

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REQUEST FOR ADVANCE AND PROMISSORY NOTE
SOLICITUD DE ANTICIPO Y PAGARÉ
Name/Nombre
DOC number/Núm. DOC
Date/Fecha
I hereby request the Department to grant an advance without interest in the amount of $
from the Community Services Revolving Fund (CSRF). The following financial information is supplied
for establishing my eligibility for the advance:
Por la presente solicito al Departamento que se me conceda un anticipo sin intereses por la suma de
$
dólares del Fondo Rotatorio de Servicios Comunitarios (CSRF, por sus siglas en Ingles). La
siguiente información financiera se suministra para establecer mi elegibilidad para el anticipo:
A. Outstanding CSRF debts/Deudas pendientes del CSRF
$
B. Amount of request/Cantidad de la Solicitud
$
C. Total debts to CSRF/Deudas totales del CSRF
$
I understand that if the advance is approved, the proceeds will be deposited into my trust account and
disbursed per RCW 72.65.090. If the Department grants my request, I promise to pay the amount of
the advance secured by this note. I grant the right to the Department to make payments on this note
from my trust account.
Entiendo que si se aprueba el adelanto, los ingresos serán depositados en mi cuenta de fideicomiso
y desembolsados de acuerdo al RCW 72.65.090. Si el Departamento concede mi petición, me
comprometo a pagar el importe del anticipo garantizado por este pagaré. Concedo al Departamento
el derecho de hacer los pagos de este pagaré desde mi cuenta fiduciaria.
I certify that the above information is true and complete and submitted for the purpose of obtaining an
advance from the CSRF.
Certifico que la información anterior es verdadera y completa y que se presenta con el fin de obtener
un anticipo del CSRF.
Signature/Firma
Date/Fecha
CASE MANAGER RECOMMENDATION/RECOMENDACION DEL ADMINISTRADOR DEL CASO
This individual will be housed at Work/Training Release until
.
Este individuo estará alojado en Reclusorio Nocturno/Capacitación hasta el día
.
I have reviewed this application and recommend this request be:
Approved
Denied
He revisado esta solicitud y recomiendo que sea:
Aprobada
Denegada
Reason for denial/Razón para Negarla:
Name/Nombre
Signature/Firma
Date/Fecha
DECISION
Approved/Aprobada
Denied/Denegada
Name/Nombre
Signature/Firma
Date/Fecha
DOC 06-073ES (Rev. 03/03/20)
Page 1 of 2
DOC 200.000
Scan Code TA03
REQUEST FOR ADVANCE AND PROMISSORY NOTE
SOLICITUD DE ANTICIPO Y PAGARÉ
Name/Nombre
DOC number/Núm. DOC
Date/Fecha
I hereby request the Department to grant an advance without interest in the amount of $
from the Community Services Revolving Fund (CSRF). The following financial information is supplied
for establishing my eligibility for the advance:
Por la presente solicito al Departamento que se me conceda un anticipo sin intereses por la suma de
$
dólares del Fondo Rotatorio de Servicios Comunitarios (CSRF, por sus siglas en Ingles). La
siguiente información financiera se suministra para establecer mi elegibilidad para el anticipo:
A. Outstanding CSRF debts/Deudas pendientes del CSRF
$
B. Amount of request/Cantidad de la Solicitud
$
C. Total debts to CSRF/Deudas totales del CSRF
$
I understand that if the advance is approved, the proceeds will be deposited into my trust account and
disbursed per RCW 72.65.090. If the Department grants my request, I promise to pay the amount of
the advance secured by this note. I grant the right to the Department to make payments on this note
from my trust account.
Entiendo que si se aprueba el adelanto, los ingresos serán depositados en mi cuenta de fideicomiso
y desembolsados de acuerdo al RCW 72.65.090. Si el Departamento concede mi petición, me
comprometo a pagar el importe del anticipo garantizado por este pagaré. Concedo al Departamento
el derecho de hacer los pagos de este pagaré desde mi cuenta fiduciaria.
I certify that the above information is true and complete and submitted for the purpose of obtaining an
advance from the CSRF.
Certifico que la información anterior es verdadera y completa y que se presenta con el fin de obtener
un anticipo del CSRF.
Signature/Firma
Date/Fecha
CASE MANAGER RECOMMENDATION/RECOMENDACION DEL ADMINISTRADOR DEL CASO
This individual will be housed at Work/Training Release until
.
Este individuo estará alojado en Reclusorio Nocturno/Capacitación hasta el día
.
I have reviewed this application and recommend this request be:
Approved
Denied
He revisado esta solicitud y recomiendo que sea:
Aprobada
Denegada
Reason for denial/Razón para Negarla:
Name/Nombre
Signature/Firma
Date/Fecha
DECISION
Approved/Aprobada
Denied/Denegada
Name/Nombre
Signature/Firma
Date/Fecha
DOC 06-073ES (Rev. 03/03/20)
Page 1 of 2
DOC 200.000
Scan Code TA03
Approval is required by the Work Release Administrator if line “C” is more than $300.00.
Se requiere aprobación del Administrador del Reclusorio Nocturno si la línea "C" es más de $300.00.
Approved/Aprobada
Denied/Denegada
Work Release Administrator
Signature/Firma
Date/Fecha
Administrador del Reclusorio Nocturno
BUSINESS OFFICE USE ONLY/PARA USO DE LA OFICINA DE NEGOCIOS UNICAMENTE
Date issued:
Check number:
Amount: $
Fecha de emission
Numero de cheque
Cantidad $
The contents of this document may be eligible for public disclosure. Social Security Numbers are considered confidential information and
will be redacted in the event of such a request. This form is governed by Executive Order 16-01, RCW 42.56, and RCW 40.14.
La información en este documento puede calificar para la revelación pública. Los Números de Seguro Social se consideran confidenciales y
serán eliminados en caso de tal petición. Este formulario queda gobernado por la Orden Ejecutiva 16-01, RCW 42.56 y RCW 40.14.
Distribution: WHITE - Business office
CANARY - Work/Training Release facility
PINK - Incarcerated individual
DOC 06-073ES (Rev. 03/03/20)
Page 2 of 2
DOC 200.000
Scan Code TA03
Page of 2