Formulario 2423-S "Solicitud De Datos Medicos" - Texas (Spanish)

Qué es Formulario 2423-S?

Este es un formulario legal que fue publicado por el Texas Health and Human Services, una autoridad gubernamental que opera dentro de Texas. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de junio de 2011;
  • La última versión proporcionada por el Texas Health and Human Services;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario 2423-S haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Texas Health and Human Services.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Formulario 2423-S "Solicitud De Datos Medicos" - Texas (Spanish)

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.8 / 5) 15 votes
Administrador de casos
Nombre y dirección del solicitante
Dirección y teléfono de la oficina
Solicitud de datos médicos
Se ha determinado que el solicitante mencionado antes necesitará una determinación de discapacidad de la Comisión de Salud
y Servicios Humanos de (HHSC) Texas como parte del trámite de determinación de elegibilidad para los servicios disponibles
por medio del HHSC. Para agilizar el trámite de determinación de discapacidad, el HHSC pide que entregue datos médicos.Los
datos médicos que se requieren son los expedientes médicos de los últimos 12 meses firmados por el doctor que lo atiende, los
cuales incluyen el diagnóstico y cualquier efecto que los padecimientos tengan sobre las actividades de la vida diaria del
solicitante. Se le pedirá esta información en la reunión personal inicial, que está programada para el
.
Si tiene alguna pregunta respecto a este requisito, por favor, comuníquese conmigo al teléfono que aparece antes.
Firma del administrador de casos
Fecha
Forma 2423-S/ 07-2011-E
Administrador de casos
Nombre y dirección del solicitante
Dirección y teléfono de la oficina
Solicitud de datos médicos
Se ha determinado que el solicitante mencionado antes necesitará una determinación de discapacidad de la Comisión de Salud
y Servicios Humanos de (HHSC) Texas como parte del trámite de determinación de elegibilidad para los servicios disponibles
por medio del HHSC. Para agilizar el trámite de determinación de discapacidad, el HHSC pide que entregue datos médicos.Los
datos médicos que se requieren son los expedientes médicos de los últimos 12 meses firmados por el doctor que lo atiende, los
cuales incluyen el diagnóstico y cualquier efecto que los padecimientos tengan sobre las actividades de la vida diaria del
solicitante. Se le pedirá esta información en la reunión personal inicial, que está programada para el
.
Si tiene alguna pregunta respecto a este requisito, por favor, comuníquese conmigo al teléfono que aparece antes.
Firma del administrador de casos
Fecha
Forma 2423-S/ 07-2011-E