Formulario GCI-1040A-S "Autorizacion Para Compartir Registros E Informacion De Intervencion Temprana" - Arizona (Spanish)

Qué es Formulario GCI-1040A-S?

Este es un formulario legal que fue publicado por el Arizona Department of Economic Security, una autoridad gubernamental que opera dentro de Arizona. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de junio de 2020;
  • La última versión proporcionada por el Arizona Department of Economic Security;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario GCI-1040A-S haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Arizona Department of Economic Security.

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ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
GCI-1040A FORSFF (7-20)
Programa de Intervención Temprana de Arizona (AzEIP)
AUTORIZACIÓN PARA COMPARTIR REGISTROS E
INFORMACIÓN DE INTERVENCIÓN TEMPRANA
Yo, (Padre/Parte responsable)
, doy mi concentimiento para que el
Programa de Intervención Temprana de Arizona divulgue y comparta información (por escrito y/o conversación) acerca de:
.
(Nombre completo del menor)
(Fecha de nacimiento)
A la siguiente persona/agencia:
Nombre de la persona o agencia
Dirección (Núm., Calle)
Ciudad
Estado
Código postal
Con el propósito de: (solo marrque lo que corresponda)
Compartir una copia del Plan Individualizado
Determinación de elegibilidad por la agencia
de Servicio Familiar
educativa local
Compartir una copia del informe(s) de evaluación
Compartir información acerca del estado o progreso
Terapia ocupacional
Participar en la conferencia de transición
Terapia física
Colaborar con Servicios de Protección de Menores
Educación especial para el desarrollo
Compartir el estado de elegibilidad de AzEIP
Patología del habla y lenguaje
Otro (especifique):
Compartir una copia de los informes de progreso
He leído y comprendo las condiciones de esta autorización para divulgar información. Entiendo que he aceptado divulgar
la información solo a la persona o al programa mencionado anteriormente, y que la persona o el programa no puede
divulgarla a nadie sin mi consentimiento previo por escrito. Esta autorización es válida por un año (12 meses) a menos que
yo la revoque antes del término de ese plazo.
Escriba en letra de molde o teclee el nombre completo del padre(s)/parte responsable
Relación con el menor
Firma del padre(s)/parte responsable
Fecha
Este formulario debe usarse para enviar los registros de intervención temprana a otras personas o programas, tales como
un médico, el distrito escolar, Head Start, etc. Llene el formulario solo si es necesario. Todas las secciones deben llenarse
para que firme el padre.
Programa y Empleador con Igualdad de Oportunidades • Servicios y ayudantes auxiliares para personas con discapacidades
están disponibles a petición • Para obtener este documento en otro formato u obtener información adicional sobre esta
política, comuníquese con el coordinador de la ADA de la División de Discapacidades del Desarrollo al 602-542-0419;
Servicios de TTY/TDD: 7-1-1 • Available in English online or at the local office.
ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
GCI-1040A FORSFF (7-20)
Programa de Intervención Temprana de Arizona (AzEIP)
AUTORIZACIÓN PARA COMPARTIR REGISTROS E
INFORMACIÓN DE INTERVENCIÓN TEMPRANA
Yo, (Padre/Parte responsable)
, doy mi concentimiento para que el
Programa de Intervención Temprana de Arizona divulgue y comparta información (por escrito y/o conversación) acerca de:
.
(Nombre completo del menor)
(Fecha de nacimiento)
A la siguiente persona/agencia:
Nombre de la persona o agencia
Dirección (Núm., Calle)
Ciudad
Estado
Código postal
Con el propósito de: (solo marrque lo que corresponda)
Compartir una copia del Plan Individualizado
Determinación de elegibilidad por la agencia
de Servicio Familiar
educativa local
Compartir una copia del informe(s) de evaluación
Compartir información acerca del estado o progreso
Terapia ocupacional
Participar en la conferencia de transición
Terapia física
Colaborar con Servicios de Protección de Menores
Educación especial para el desarrollo
Compartir el estado de elegibilidad de AzEIP
Patología del habla y lenguaje
Otro (especifique):
Compartir una copia de los informes de progreso
He leído y comprendo las condiciones de esta autorización para divulgar información. Entiendo que he aceptado divulgar
la información solo a la persona o al programa mencionado anteriormente, y que la persona o el programa no puede
divulgarla a nadie sin mi consentimiento previo por escrito. Esta autorización es válida por un año (12 meses) a menos que
yo la revoque antes del término de ese plazo.
Escriba en letra de molde o teclee el nombre completo del padre(s)/parte responsable
Relación con el menor
Firma del padre(s)/parte responsable
Fecha
Este formulario debe usarse para enviar los registros de intervención temprana a otras personas o programas, tales como
un médico, el distrito escolar, Head Start, etc. Llene el formulario solo si es necesario. Todas las secciones deben llenarse
para que firme el padre.
Programa y Empleador con Igualdad de Oportunidades • Servicios y ayudantes auxiliares para personas con discapacidades
están disponibles a petición • Para obtener este documento en otro formato u obtener información adicional sobre esta
política, comuníquese con el coordinador de la ADA de la División de Discapacidades del Desarrollo al 602-542-0419;
Servicios de TTY/TDD: 7-1-1 • Available in English online or at the local office.