Form AID-LI-WAV "Request for Waiver of Late Renewal Penalty" - Arkansas

What Is Form AID‐LI‐WAV?

This is a legal form that was released by the Arkansas Insurance Department - a government authority operating within Arkansas. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on May 1, 2020;
  • The latest edition provided by the Arkansas Insurance Department;
  • Easy to use and ready to print;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;
  • Fill out the form in our online filing application.

Download a fillable version of Form AID‐LI‐WAV by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the Arkansas Insurance Department.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form AID-LI-WAV "Request for Waiver of Late Renewal Penalty" - Arkansas

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.7 / 5) 13 votes
AID‐LI‐WAV (5‐20 
ARKANSAS INSURANCE DEPARTMENT 
1 COMMERCE WAY, SUITE 104 
LITTLE ROCK AR 72202 
PHONE NUMBER: 501‐371‐2750 
FAX NUMBER: 501‐683‐2604 
E‐MAIL ADDRESS: insurance.license@arkansas.gov 
 
REQUEST FOR WAIVER OF  
LATE RENEWAL PENALTY 
 
Arkansas  Code  §23‐64‐215  requires  a  penalty  in  the  amount  of  double  the  unpaid  renewal  fee  for  any  renewal  fee 
received after the due date.  The law does not provide for any waiver of late penalties; however, the Commissioner does 
allow  for  a  waiver  of  late  fees  when  circumstances  happen  beyond  the  control  of  the  licensee.    An  example  of  these 
circumstances  may  include  serious  illness  of  the  licensee  or  a  close  family  member,  or  the  death  of  a  close  family 
member.  
 
Instructions:    To  request  a  waiver  the  licensee  shall  complete  this  form  and  must  provide  a  doctor’s  statement 
documenting the illness and the date of the illness.  If the reason for the request is the death of a close family member 
the  licensee  must  attach  an  obituary  or  death  certificate.    To  be  considered,  all  reasons  must  have  attached 
documentation and a full statement why the renewal was late. 
 
Name of Licensee  
 
License Type      
 
 
 
License Number  
 
License Expiration Date:  
 
Reason for Waiver:  
 
   
 
 
 
 
 
   
 
  
 
 
 
 
(If additional space is needed the statement may be continued on the back of this form or on an attachment) 
 
I hereby certify that all the information submitted in this application for waiver is true and complete.  
 
 
Date:      
 
 
 
 
Signed:  
 
 
 
AID‐LI‐WAV (5‐20 
ARKANSAS INSURANCE DEPARTMENT 
1 COMMERCE WAY, SUITE 104 
LITTLE ROCK AR 72202 
PHONE NUMBER: 501‐371‐2750 
FAX NUMBER: 501‐683‐2604 
E‐MAIL ADDRESS: insurance.license@arkansas.gov 
 
REQUEST FOR WAIVER OF  
LATE RENEWAL PENALTY 
 
Arkansas  Code  §23‐64‐215  requires  a  penalty  in  the  amount  of  double  the  unpaid  renewal  fee  for  any  renewal  fee 
received after the due date.  The law does not provide for any waiver of late penalties; however, the Commissioner does 
allow  for  a  waiver  of  late  fees  when  circumstances  happen  beyond  the  control  of  the  licensee.    An  example  of  these 
circumstances  may  include  serious  illness  of  the  licensee  or  a  close  family  member,  or  the  death  of  a  close  family 
member.  
 
Instructions:    To  request  a  waiver  the  licensee  shall  complete  this  form  and  must  provide  a  doctor’s  statement 
documenting the illness and the date of the illness.  If the reason for the request is the death of a close family member 
the  licensee  must  attach  an  obituary  or  death  certificate.    To  be  considered,  all  reasons  must  have  attached 
documentation and a full statement why the renewal was late. 
 
Name of Licensee  
 
License Type      
 
 
 
License Number  
 
License Expiration Date:  
 
Reason for Waiver:  
 
   
 
 
 
 
 
   
 
  
 
 
 
 
(If additional space is needed the statement may be continued on the back of this form or on an attachment) 
 
I hereby certify that all the information submitted in this application for waiver is true and complete.  
 
 
Date:      
 
 
 
 
Signed: