Formulario 3063-S "Ingresos Del Trabajo Por Cuenta Propia" - Texas (Spanish)

Qué es Formulario 3063-S?

Este es un formulario legal que fue publicado por el Texas Health and Human Services, una autoridad gubernamental que opera dentro de Texas. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de enero de 2020;
  • La última versión proporcionada por el Texas Health and Human Services;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario 3063-S haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Texas Health and Human Services.

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Formulario 3063-S
Enero de 2020-E
Programa de Servicios para Niños con Necesidades Médicas Especiales (CSHCN)
Ingresos del trabajo por cuenta propia
Nombre del beneficiario:
Fecha de nacimiento:
Núm. de caso CSHCN:
1. Nombre de la persona que recibe ingresos del trabajo por cuenta propia:
2. Describa lo que hace para ganar este dinero:
3. Indique cuántos meses se cubren en esta declaración de ingresos:
4. Anote los gastos de su trabajo (es importante adjuntar recibos,
5. Anote los ingresos por su trabajo (es importante adjuntar recibos,
facturas u otros comprobantes).
facturas u otros comprobantes).
Fecha
Gastos
Monto
Fecha
Ingresos
Monto
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Monto total de los gastos $
Monto total de los gastos $
Ingrese el monto total de los gastos y reste -
Ingresos del trabajo por cuenta propia netos $
La información anterior es correcta y verdadera hasta donde yo sé. Entiendo que dar información falsa a la Comisión de Salud y Servicios
Humanos de Texas (HHSC) podría llevar a ser descalificado del programa por fraude.
Firma de la persona que recibe ingresos del trabajo por cuenta propia
Fecha
Firma de la persona que ayudó a preparar este formulario
Fecha
Formulario 3063-S
Enero de 2020-E
Programa de Servicios para Niños con Necesidades Médicas Especiales (CSHCN)
Ingresos del trabajo por cuenta propia
Nombre del beneficiario:
Fecha de nacimiento:
Núm. de caso CSHCN:
1. Nombre de la persona que recibe ingresos del trabajo por cuenta propia:
2. Describa lo que hace para ganar este dinero:
3. Indique cuántos meses se cubren en esta declaración de ingresos:
4. Anote los gastos de su trabajo (es importante adjuntar recibos,
5. Anote los ingresos por su trabajo (es importante adjuntar recibos,
facturas u otros comprobantes).
facturas u otros comprobantes).
Fecha
Gastos
Monto
Fecha
Ingresos
Monto
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Monto total de los gastos $
Monto total de los gastos $
Ingrese el monto total de los gastos y reste -
Ingresos del trabajo por cuenta propia netos $
La información anterior es correcta y verdadera hasta donde yo sé. Entiendo que dar información falsa a la Comisión de Salud y Servicios
Humanos de Texas (HHSC) podría llevar a ser descalificado del programa por fraude.
Firma de la persona que recibe ingresos del trabajo por cuenta propia
Fecha
Firma de la persona que ayudó a preparar este formulario
Fecha