Formulario H1259-S "Aviso De Ajuste En Los Ingresos Variables Y En Los Costos Medicos Efectuados" - Texas (Spanish)

Qué es Formulario H1259-S?

Este es un formulario legal que fue publicado por el Texas Health and Human Services, una autoridad gubernamental que opera dentro de Texas. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de junio de 2019;
  • La última versión proporcionada por el Texas Health and Human Services;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario H1259-S haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Texas Health and Human Services.

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Fecha
Código de correo
Especialista en requisitos del programa
Dirección y teléfono de la oficina
Correcciones a los copagos (el monto que
usted debe pagar al centro)
Nombre del caso
Número de la persona
Nombre del centro
Dirección postal completa
Aviso de ajuste en los ingresos variables y en los costos médicos efectuados
El monto que usted ha pagado al centro por su atención médica se calculó según sus ingresos variables y los
gastos médicos efectuados; es decir, los ingresos que se esperaba que usted recibiera y los gastos médicos
que se esperaba que usted pagara según sus ingresos y gastos médicos pasados.
La siguiente información muestra el monto que usted pagó al centro de reposo según sus ingresos y gastos
médicos proyectados (columna 2) y la cantidad que debería haber pagado (columna 3) según:
La cantidad de ingresos que en realidad recibe cada mes.
La cantidad de gastos médicos permitidos que en realidad se efectúan cada mes.
Correcciones a los copagos
De
a
1.
2.
3.
4.
5.
(mm/dd/aa)
(mm/dd/aa)
Tipo de
Copago
Copago
Cantidad que el
Cantidad que
programa
corregido
centro le debe a
usted le debe al
usted
centro
Total:
Comentarios
Si tiene alguna pregunta, comuníquese con esta oficina. Su derecho a pedir una cita o una audiencia se explica
en la página 2.
Formulario H1259, 07-2019-E
Fecha
Código de correo
Especialista en requisitos del programa
Dirección y teléfono de la oficina
Correcciones a los copagos (el monto que
usted debe pagar al centro)
Nombre del caso
Número de la persona
Nombre del centro
Dirección postal completa
Aviso de ajuste en los ingresos variables y en los costos médicos efectuados
El monto que usted ha pagado al centro por su atención médica se calculó según sus ingresos variables y los
gastos médicos efectuados; es decir, los ingresos que se esperaba que usted recibiera y los gastos médicos
que se esperaba que usted pagara según sus ingresos y gastos médicos pasados.
La siguiente información muestra el monto que usted pagó al centro de reposo según sus ingresos y gastos
médicos proyectados (columna 2) y la cantidad que debería haber pagado (columna 3) según:
La cantidad de ingresos que en realidad recibe cada mes.
La cantidad de gastos médicos permitidos que en realidad se efectúan cada mes.
Correcciones a los copagos
De
a
1.
2.
3.
4.
5.
(mm/dd/aa)
(mm/dd/aa)
Tipo de
Copago
Copago
Cantidad que el
Cantidad que
programa
corregido
centro le debe a
usted le debe al
usted
centro
Total:
Comentarios
Si tiene alguna pregunta, comuníquese con esta oficina. Su derecho a pedir una cita o una audiencia se explica
en la página 2.
Formulario H1259, 07-2019-E
Formulario H1259
Página 2 / 07-2019-E
Solicitud de apelación
Usted puede pedir una audiencia para apelar esta decisión. Su derecho a apelar esta decisión expira 90 días
después de la fecha indicada en esta carta. Si solicita una audiencia dentro de los 13 días siguientes a la fecha
de esta carta, es posible que pueda seguir recibiendo asistencia por la cantidad anterior hasta que se realice la
audiencia. Si los resultados de la apelación concuerdan con la acción que se tomó en su caso, quizás tenga
que pagar el costo de los beneficios que recibió durante el periodo de apelación.
Si solicita una audiencia, un pariente, amigo, abogado u otro representante autorizado puede representarlo en
la audiencia. Muchas comunidades cuentan con servicios gratuitos de ayuda legal ajenos a esta dependencia;
llame a la oficina local para obtener información. Si usted, su representante o el funcionario de audiencias así
lo solicita, yo estaré presente en la audiencia.
Independientemente de que quiera una audiencia o no, usted puede pedir una reunión informal para hablar
sobre esta decisión. Si desea programar una cita, comuníquese conmigo y haré los arreglos necesarios.
Si no desea una audiencia, no responda a esta carta. Si dentro de los 90 días siguientes a la fecha de esta
carta no hemos recibido el aviso de que usted quiere una audiencia, usted perderá el derecho a la audiencia.
Llene esta sección SOLO si NO está satisfecho con esta decisión y desea apelar:
Solicitud de apelación
Por este medio presento mi apelación e informo que deseo una audiencia ante un funcionario de audiencias del
departamento.
Firma — La persona o su representante
Fecha
Nombre de la persona
Código de área y número de teléfono
Envíe esta solicitud de apelación a la siguiente dirección:
Especialista en requisitos del programa
Código de correo
Dirección y teléfono de la oficina
Quejas por discriminación
Si usted cree que ha sido discriminado por motivo de su raza, color, origen nacional, edad, sexo, discapacidad
o religión, puede presentar una queja comunicándose con la Oficina de Derechos Civiles de la HHSC:
HHSC Civil Rights Office, 701 W. 51st St., MC W-206, Austin, TX 78751
Teléfono: 1-888-388-6332, TTY: 1-877-432-7232, Fax: 1-512-438-5885
También puede presentar una queja comunicándose con la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de
Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos:
U.S. Department of Health and Human Services
Office for Civil Rights – Southwest Region, 1301 Young St., Dallas, TX 75202
Teléfono: 800-368-1019, TTY: 1-800-537-7697, Fax: 1-214-767-0432
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