Form LDSS-4992 "Home Energy Assistance Program Cooling Assistance Request for Benefit" - New York City (Chinese)

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LDSS-4992-CH (Rev. 5/18)
家庭能源援助計畫
空調補助福利申請
收件日: _________________________
個案號碼: __________________________
申請人信息
SSN(最後 4 位數)
中間名
縮寫
街道地址
公寓號
城鎮
郵遞區號
郡縣
白天電話號碼
領取常規福利時您家是否也在領取持續性 TA 或 SNAP?
如回答“是”,您家是否仍在領取持續性 TA 或 SNAP?
(如回答“否”, 申請人必須重新申請並提交所有文件)
自申請常規福利以來,申請人是否搬遷?
(如回答“是”, 申請人必須重新申請並提交所有文件)
申請人家中是否有人患有會因高溫而惡化的疾病?如有,必須提供醫生、助理醫師或護
士證明,證明日期必須是以疾病為由申請日期的十二個月之內開具的。
如回答”是”,注明姓名:
申請人簽名:
簽名:
日期:
FOR AGENCY USE ONLY/此欄僅供工作人員填寫
Pended
Start:
End:
Denied
Reason:
Approved
Date:
Vendor Name:
Vendor Number:
Worker Signature:
Date:
Supervisor’s Initials:
Date:
Comments:
LDSS-4992-CH (Rev. 5/18)
家庭能源援助計畫
空調補助福利申請
收件日: _________________________
個案號碼: __________________________
申請人信息
SSN(最後 4 位數)
中間名
縮寫
街道地址
公寓號
城鎮
郵遞區號
郡縣
白天電話號碼
領取常規福利時您家是否也在領取持續性 TA 或 SNAP?
如回答“是”,您家是否仍在領取持續性 TA 或 SNAP?
(如回答“否”, 申請人必須重新申請並提交所有文件)
自申請常規福利以來,申請人是否搬遷?
(如回答“是”, 申請人必須重新申請並提交所有文件)
申請人家中是否有人患有會因高溫而惡化的疾病?如有,必須提供醫生、助理醫師或護
士證明,證明日期必須是以疾病為由申請日期的十二個月之內開具的。
如回答”是”,注明姓名:
申請人簽名:
簽名:
日期:
FOR AGENCY USE ONLY/此欄僅供工作人員填寫
Pended
Start:
End:
Denied
Reason:
Approved
Date:
Vendor Name:
Vendor Number:
Worker Signature:
Date:
Supervisor’s Initials:
Date:
Comments: