Form LDSS-4992 "Home Energy Assistance Program Cooling Assistance Request for Benefit" - New York City (Chinese)

This is a legal form that was released by the New York City Department of Social Services - a government authority operating within New York City.

The document is provided in Chinese. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on May 1, 2018;
  • The latest edition provided by the New York City Department of Social Services;
  • Easy to use and ready to print;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;

Download a printable version of Form LDSS-4992 by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the New York City Department of Social Services.

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Download Form LDSS-4992 "Home Energy Assistance Program Cooling Assistance Request for Benefit" - New York City (Chinese)

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LDSS-4992-CH (Rev. 5/18)
家庭能源援助計畫
空調補助福利申請
收件日: _________________________
個案號碼: __________________________
申請人信息
SSN(最後 4 位數)
中間名
縮寫
街道地址
公寓號
城鎮
郵遞區號
郡縣
白天電話號碼
領取常規福利時您家是否也在領取持續性 TA 或 SNAP?
如回答“是”,您家是否仍在領取持續性 TA 或 SNAP?
(如回答“否”, 申請人必須重新申請並提交所有文件)
自申請常規福利以來,申請人是否搬遷?
(如回答“是”, 申請人必須重新申請並提交所有文件)
申請人家中是否有人患有會因高溫而惡化的疾病?如有,必須提供醫生、助理醫師或護
士證明,證明日期必須是以疾病為由申請日期的十二個月之內開具的。
如回答”是”,注明姓名:
申請人簽名:
簽名:
日期:
FOR AGENCY USE ONLY/此欄僅供工作人員填寫
Pended
Start:
End:
Denied
Reason:
Approved
Date:
Vendor Name:
Vendor Number:
Worker Signature:
Date:
Supervisor’s Initials:
Date:
Comments:
LDSS-4992-CH (Rev. 5/18)
家庭能源援助計畫
空調補助福利申請
收件日: _________________________
個案號碼: __________________________
申請人信息
SSN(最後 4 位數)
中間名
縮寫
街道地址
公寓號
城鎮
郵遞區號
郡縣
白天電話號碼
領取常規福利時您家是否也在領取持續性 TA 或 SNAP?
如回答“是”,您家是否仍在領取持續性 TA 或 SNAP?
(如回答“否”, 申請人必須重新申請並提交所有文件)
自申請常規福利以來,申請人是否搬遷?
(如回答“是”, 申請人必須重新申請並提交所有文件)
申請人家中是否有人患有會因高溫而惡化的疾病?如有,必須提供醫生、助理醫師或護
士證明,證明日期必須是以疾病為由申請日期的十二個月之內開具的。
如回答”是”,注明姓名:
申請人簽名:
簽名:
日期:
FOR AGENCY USE ONLY/此欄僅供工作人員填寫
Pended
Start:
End:
Denied
Reason:
Approved
Date:
Vendor Name:
Vendor Number:
Worker Signature:
Date:
Supervisor’s Initials:
Date:
Comments: