Form 4297-82 "Health Card Renewal" - Ontario, Canada (English/French)

What Is Form 4297-82?

Form 4297-82, Health Card Renewal, is used when you are nearing the expiry date on your current health card and will need to update your information. This is the document you will need to complete before visiting the nearest Service Ontario center.

Alternate Name:

  • Ontario Health Card Renewal Form.

Just like with a driver's license, the Ontario Health Card Renewal Form will have a picture of yourself on the card to verify identification, and as you age, your card will have an expiration date to ensure that the photo on the card is up to date. Once a person has reached age fifteen and a half, they will be required to update their Ontario Health Card in person and have a photo taken at the service center.

If you are older than eighty years of age you will also be given the option to mail in your renewal form and will receive your renewal notice by mail. This form is issued by Service Ontario, a component of the Ontario Ministry of Government and Consumer Services, and was last updated on March 1, 2012. A fillable Ontario Health Card Renewal Form is available for download below.

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How to Fill Out a Health Card Renewal Form?

Before completing the Ontario Health Card Renewal Form you will want to make sure you are completing a separate form for each person who will need to renew their health card. Once the form is completed you will need to print it out and take it in person to your local ServiceOntario center along with one original document from both Lists 2 and 3 of the Ontario Health Coverage Document List as proof of citizenship or legal immigration status.

You will need to provide the following information on Form 4297-82:

  1. Current Health Number and Audit ID.
  2. Your full name and mailing address. Note if your mailing address differs from your residential address, you will need to complete both sections. There is also a section where you can update your mailing or residential addresses.
  3. Date of birth.
  4. Your language preference.
  5. Sex.
  6. Above the signature, the confirmation box will be a series of statements you agree to be accurate and up to date to the best of your knowledge. This section also states that if there are any changes you need to make to your name, address, immigration, or citizenship status after completing this form, that you will inform the Ministry of Health within days. If it is found that your form contains inaccurate information you run the risk that your form will be rejected, which could ultimately put your health card renewal in jeopardy.
  7. Name, signature, home, and work telephone numbers, and date sections. There will also be a checkbox to clarify who completed the form (whether it is the applicant themselves, a parent or guardian, or power of attorney).
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Form / Formule
Health Card Renewal
Renouvellement de la carte Santé
Read the instructions before completing this
Veuillez lire les instructions suivantes avant de
form.
remplir cette formule.
n A separate form is needed for each person.
n Vous devez remplir une formule par personne.
n Complete and sign the form.
n Remplissez et signez la formule.
z If your mailing address is different from your
z Si votre adresse postale est différente de votre
residential (physical) address, please complete
adresse domiciliaire (physique), veuillez remplir les
both the mailing and residential address
deux espaces réservés à ces adresses dans la
sections of the form.
formule.
e.g.
Exemple.
Mailing Address:
Adresse postale :
RR1, London ON N0N 1N0
RR1, London ON N0N 1N0
Residential Address:
Adresse domiciliaire :
195 Anywhere St., London ON N0P 1P2
195 rue anywhere, London ON N0P 1P2
n Don’t forget to sign the form.
n N’oubliez pas de signer la formule.
n Take the completed form with you to a
n Présentez la formule dûment remplie à un centre
ServiceOntario
centre.
ServiceOntario.
z
z Vous trouverez l’adresse des
ServiceOntario centres
may be found at
centres ServiceOntario
à
ServiceOntario.ca/findservices
l’adresse suivant :
ServiceOntario.ca/trouverservices
n Also take an original document from List 2 and List
n Vous devez également apporter un document original de
3 on the
Ontario Health Coverage Document
List.
la liste 2 et de la liste 3. Celles-ci se trouvent dans la
Liste
de documents pour l’Assurance-santé de
l’Ontario.
If you do not have an original document from each
S’il vous manque un document original de l’une ou l’autre
list, obtain them before you visit a ServiceOntario
liste, veuillez l’obtenir avant de vous rendre à l’un des
centre. Please note that a document used for List 2
centre ServiceOntario. Sachez qu’un document de la liste
may not be used for List 3; two separate documents
2 ne peut pas remplacer un document de la liste 3. Vous
are required.
devez remettre deux documents distincts.
z If your citizenship or immigration status has
z Si votre citoyenneté ou votre statut d’immigrant a
changed since you obtained your current photo
changé depuis que vous avez obtenu la carte Santé
health card, also take your new original
avec photo que vous détenez actuellement, vous
document from List 1.
devez aussi apporter un nouveau document original
de la liste 1.
Pour en savoir plus, visitez :
For additional information visit
www.ServiceOntario.ca
ou
www.ServiceOntario.ca
or
www.health.gov.on.ca
www.health.gov.on.ca
OU
OR
Appelez le Système d’information sur la carte Santé au
Call the Health Card Information System at
1 800 664–8988
1 800 664–8988
Pour obtenir le service ATS, composez le
For teletypewriter (TTY) service,
1 800 387–5559.
call 1 800 387–5559.
Form / Formule
E Queen’s Printer for Ontario, 2012 / E Imprimeur de la Reine pour l’Ontario, 2012
4297–82 (2012/03)
7530–5702
Form / Formule
Health Card Renewal
Renouvellement de la carte Santé
Read the instructions before completing this
Veuillez lire les instructions suivantes avant de
form.
remplir cette formule.
n A separate form is needed for each person.
n Vous devez remplir une formule par personne.
n Complete and sign the form.
n Remplissez et signez la formule.
z If your mailing address is different from your
z Si votre adresse postale est différente de votre
residential (physical) address, please complete
adresse domiciliaire (physique), veuillez remplir les
both the mailing and residential address
deux espaces réservés à ces adresses dans la
sections of the form.
formule.
e.g.
Exemple.
Mailing Address:
Adresse postale :
RR1, London ON N0N 1N0
RR1, London ON N0N 1N0
Residential Address:
Adresse domiciliaire :
195 Anywhere St., London ON N0P 1P2
195 rue anywhere, London ON N0P 1P2
n Don’t forget to sign the form.
n N’oubliez pas de signer la formule.
n Take the completed form with you to a
n Présentez la formule dûment remplie à un centre
ServiceOntario
centre.
ServiceOntario.
z
z Vous trouverez l’adresse des
ServiceOntario centres
may be found at
centres ServiceOntario
à
ServiceOntario.ca/findservices
l’adresse suivant :
ServiceOntario.ca/trouverservices
n Also take an original document from List 2 and List
n Vous devez également apporter un document original de
3 on the
Ontario Health Coverage Document
List.
la liste 2 et de la liste 3. Celles-ci se trouvent dans la
Liste
de documents pour l’Assurance-santé de
l’Ontario.
If you do not have an original document from each
S’il vous manque un document original de l’une ou l’autre
list, obtain them before you visit a ServiceOntario
liste, veuillez l’obtenir avant de vous rendre à l’un des
centre. Please note that a document used for List 2
centre ServiceOntario. Sachez qu’un document de la liste
may not be used for List 3; two separate documents
2 ne peut pas remplacer un document de la liste 3. Vous
are required.
devez remettre deux documents distincts.
z If your citizenship or immigration status has
z Si votre citoyenneté ou votre statut d’immigrant a
changed since you obtained your current photo
changé depuis que vous avez obtenu la carte Santé
health card, also take your new original
avec photo que vous détenez actuellement, vous
document from List 1.
devez aussi apporter un nouveau document original
de la liste 1.
Pour en savoir plus, visitez :
For additional information visit
www.ServiceOntario.ca
ou
www.ServiceOntario.ca
or
www.health.gov.on.ca
www.health.gov.on.ca
OU
OR
Appelez le Système d’information sur la carte Santé au
Call the Health Card Information System at
1 800 664–8988
1 800 664–8988
Pour obtenir le service ATS, composez le
For teletypewriter (TTY) service,
1 800 387–5559.
call 1 800 387–5559.
Form / Formule
E Queen’s Printer for Ontario, 2012 / E Imprimeur de la Reine pour l’Ontario, 2012
4297–82 (2012/03)
7530–5702
Clear Form/Effacer
Instructions
Microfilm use only / Réservé au microfilm
Health Card Renewal
o
o
Health Number / N
de carte Santé
Audit ID / N
de vérification
Renouvellement de la carte Santé
Last name, first name, middle name and mailing address
Mailing address changes / Nouvelle adresse postale
Nom de famille, prénom, deuxième prénom et adresse postale
Residential address / Adresse domiciliaire
Residential address changes / Nouvelle adresse domiciliaire
Date of birth / Date de naissance
Official language preference / Langue officielle de préférence
Sex / Sexe
YYYYAAAA
MMMM
DDJJ
I confirm that:
Je confirme que :
I make and intend to continue making Ontario my primary
L’Ontario est et continuera d’être mon lieu de résidence habituel.
D
D
place of residence.
Je serai physiquement présent(e) en Ontario pendant
D
I will be physically present in Ontario for at least 153 days
au moins 153 jours au cours de toute période donnée de12 mois
D
in any twelve-month period to retain my OHIP coverage.
pour demeurer admissible à l’Assurance-santé.
The information I have provided on this form, and in the
Les renseignements que j’ai fournis sur la présente formule et
D
D
documents I have provided, is true and accurate.
dans les documents exigés sont véridiques et exacts.
I understand that:
Je comprends que :
If there is any change in my name, address, citizenship or
En cas de changement à mon nom, mon adresse, ma citoyenneté
D
D
immigration status, I will inform the Ministry of Health and
ou mon statut d’immigrant, j’aviserai dans les 30 jours le ministère
Long-Term Care or its agent, ServiceOntario, within 30
de la Santé et des Soins de longue durée ou son agent,
days.
ServiceOntario.
It is an offence to knowingly provide false information in,
Le fait de fournir sciemment des renseignements erronés dans ma
D
D
or in relation to, this application.
demande ou relativement à ma demande constitue une infraction.
Name / Nom (please print / en lettres moulées)
Telephone (home) / Téléphone (maison)
Work or other telephone no.
o
N
de téléphone au travail ou ailleurs
(
)
(
)
Signature of / Signature
Date
applicant / de l’auteur de la demande
parent / du père ou de la mère
X
guardian / du tuteur ou de la tutrice
power of attorney / du mandataire d’une procuration
This information may be verified using information from government and non-government organizations as permitted by law. The Ministry of Health and Long-Term Care or its agent,
ServiceOntario may verify your residence status and any information you have given on this form and in the documents you have provided.
Ces renseignements peuvent être vérifiés à l’aide de renseignements provenant du gouvernement et d’organismes non gouvernementaux si la loi l’autorise. Le ministère de la Santé et
des Soins de longue durée ou son agent, ServiceOntario peut vérifier votre résidence actuelle et les renseignements fournis sur la présente formule et dans les documents exigés.
Collection of the personal health information on this form is for assessment and verification of eligibility for Ontario health insurance coverage, or related programs, health planning and research, and the
administration of the Health Insurance Act and the Ontario Drug Benefit Act. The information may be used and disclosed in accordance with the Personal Health Information Protection Act, 2004, and as set out by
the “Ministry of Health and Long-Term Care Statement of Information Practices” which may be accessed at www.health.gov.on.ca. I understand that I may withhold my consent to the collection of this information;
but that in doing so may interfere with the provision of my Ontario health insurance coverage. For more information, please call ServiceOntario INFOline at 1 800 268 1154.
Les renseignements personnels fournis dans le présent formulaire sont réunis aux fins d’évaluation et de vérification de l’admissibilité à l’Assurance-santé de l’Ontario, ou aux programmes annexes, de planification
et recherche en matière de santé, ainsi que d’administration de la Loi sur l’assurance-santé et de la Loi sur le régime de médicaments de l’Ontario. Ces renseignements peuvent être utilisés et divulgués en
conformité avec la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé et la Déclaration concernant les pratiques en matière d’information du ministère de la Santé et des Soins de longue
durée, qui se trouve dans le site Web www.health.gov.on.ca. Je comprends que je peux refuser de consentir à fournir ces renseignements, mais que cela peut avoir des conséquences sur la couverture dont je
bénéficie dans le cadre de l’Assurance-santé de l’Ontario. Pour obtenir d’autres renseignements, veuillez composer le 1 800 268–1154 (ligne INFO de ServiceOntario).
Health Number
Version code
Date
P. Clerk number
Initials
Ministry use only / Réservé au ministère
Name on document
Cit type
Effective date
End date
Cit.
Document type
Issued by
Document number
Client ID
Document type
Document source
HL
Id.
Document type
Document source
HL
Organ donor
Exemptions
Res
A
P
S
EQueen’s Printer for Ontario, 2012 / EImprimeur de la Reine pour l’Ontario, 2012
4297–82 (2012/03)
7530–5702
Print Form/Imprimer
Page of 2