Form T4E "Statement of Employment Insurance and Other Benefits" - Canada (English/French)

What Is Form T4E?

Form T4E, Statement of Employment Insurance and Other Benefits, is a document that can be used by taxpayers who have received certain types of benefits in Canada. These benefits include employment insurance benefits or repaying an overpayment from the previous year.

Alternate Name:

  • Employment Insurance (EI) Tax Form.

This form was issued by the Canadian Revenue Agency (CRA) and was last revised on January 1, 2020. A fillable EI Tax Form is available for download through the link below.

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EI Tax Form Instructions

Form T4E consists of two identical timetables. One of them is supposed to be filed according to the taxpayer's income tax return, the other should be kept in the taxpayer's records. The tax document requires the following information:

  1. Taxpayer's Identifying Information. Even though the document is supposed to be attached to the federal return, the taxpayer still has to identify themselves. For this purpose, they must indicate their social insurance number.
  2. Benefits Information. In this part of the form, the taxpayer must fill in different amounts, such as repayment rate, deducted income tax, the total amount of the benefits they received, etc. In addition to this, the taxpayer must indicate the year when they have received these amounts.
  3. Repayment Chart. Here the taxpayer must state certain amounts from the previous part of the document. They are required to do so only if their circumstances match the situation described at the beginning of this chart.
  4. Instructions. Form T4E provides taxpayers with guidelines on how to fill out each gap in the form. If the taxpayer still has questions related to the amounts they are required to designate, they can visit the official website of the Government of Canada for more information.
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Clear Data
Statement of Employment Insurance and Other Benefits
Protected B
/
Protégé B
T4E
État des prestations d'assurance-emploi et autres prestations
when completed
/
une fois rempli
Repayment
Regular and other
17 Employment benefits and
Non-taxable tuition
7
14
15
20 Taxable tuition assistance
21
Year
Total benefits paid
rate
benefits paid
support measures paid
assistance
Taux de
Prestations régulières et
Prestations d'emploi et
Aide visant les frais de
Aide visant les frais de
Année
remboursement
Prestations totales versées
autres prestations versées
mesures de soutien versées
scolarité imposables
scolarité non imposables
Income tax
Quebec income tax
22
23
12
Social insurance number
Other information (see the next page) – Autres renseignements (à la page suivante)
deducted
deducted
Impôt sur
Impôt du Québec sur le
Box / Case
Amount / Montant
Box / Case
Amount / Montant
le revenu retenu
revenu retenu
Numéro d'assurance sociale
Recipient’s name and address – Nom et adresse du bénéficiaire
Box / Case
Amount / Montant
Box / Case
Amount / Montant
Box / Case
Amount / Montant
Box / Case
Amount / Montant
Payer's name – Nom du payeur
Attach this copy to your federal return
T4E (20)
Joignez cette copie à votre déclaration fédérale
Statement of Employment Insurance and Other Benefits
Protected B
/
Protégé B
T4E
État des prestations d'assurance-emploi et autres prestations
when completed
/
une fois rempli
Repayment
Regular and other
17 Employment benefits and
Non-taxable tuition
7
14
15
20 Taxable tuition assistance
21
Year
Total benefits paid
rate
benefits paid
support measures paid
assistance
Taux de
Prestations régulières et
Prestations d'emploi et
Aide visant les frais de
Aide visant les frais de
Année
remboursement
Prestations totales versées
autres prestations versées
mesures de soutien versées
scolarité imposables
scolarité non imposables
Income tax
Quebec income tax
22
23
12
Social insurance number
Other information (see the next page) – Autres renseignements (à la page suivante)
deducted
deducted
Impôt sur
Impôt du Québec sur le
Box / Case
Amount / Montant
Box / Case
Amount / Montant
le revenu retenu
revenu retenu
Numéro d'assurance sociale
Recipient’s name and address – Nom et adresse du bénéficiaire
Box / Case
Amount / Montant
Box / Case
Amount / Montant
Box / Case
Amount / Montant
Box / Case
Amount / Montant
Payer's name – Nom du payeur
Keep this copy for your records
T4E (20)
Conservez cette copie dans vos dossiers
Repayment chart
Tableau de remboursement
Fill in this chart if the rate in box 7 is 30% and, on your return, the total
Remplissez ce tableau si le taux de 30 % figure à la case 7 et que, selon
of lines 21300 and 23400 plus the amount of registered disability savings
votre déclaration, le total des lignes 21300 et 23400 plus le montant pour le
plan (RDSP) income repayment included on line 23200, minus the total of
remboursement des revenus d'un régime enregistré d'épargne-invalidité
lines 11700 and 12500 is more than $67,750.
(REEI) inclus à la ligne 23200, moins le total des lignes 11700 et 12500,
dépasse 67 750 $.
Enter the amount from box 15 minus any amount from
Inscrivez le montant de la case 15 moins le montant de
box 30 (if negative, enter "0")
la case 30 (si négatif, inscrivez « 0 »)
0
0
Total des montants des lignes 21300 et 23400 plus
Total of amounts on lines 21300 and 23400 plus the
le montant de REEI inclus à la ligne 23200 de votre
déclaration, moins les montants des lignes 11700
amount of RDSP included on line 23200 of your
et 12500
return, minus the amounts on lines 11700 and 12500
1
1
Ligne 1 moins 67 750 $ (si négatif, inscrivez « 0 »)
Line 1 minus $67,750 (if negative, enter "0")
2
2
Inscrivez le montant le moins élevé : ligne 0 ou ligne 2
Enter the amount from line 0 or 2, whichever is less
3
3
=
=
Multipliez le montant de la ligne 3 par 30 %
Multiply the amount on line 3 by 30%
4
4
Enter the amount from line 4 on lines 23500 and 42200 of your return.
Inscrivez le montant de la ligne 4 aux lignes 23500 et 42200 de votre
However, if you also received Old Age Security benefits and the amount
déclaration. Toutefois, si vous avez aussi reçu des prestations de la
on line 23400 of your return is more than $79,054, complete the chart for
Sécurité de la vieillesse et que le montant de la ligne 23400 de votre
line 23500 on the Worksheet for the return.
déclaration dépasse 79 054 $, remplissez la grille de calcul pour la
déclaration pour la ligne 23500.
See the privacy notice on your return.
Consultez l’avis de confidentialité dans votre déclaration.
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Statement of Employment Insurance and Other Benefits
Protected B
/
Protégé B
T4E
État des prestations d'assurance-emploi et autres prestations
when completed
/
une fois rempli
Repayment
Regular and other
17 Employment benefits and
Non-taxable tuition
7
14
15
20 Taxable tuition assistance
21
Year
Total benefits paid
rate
benefits paid
support measures paid
assistance
Taux de
Prestations régulières et
Prestations d'emploi et
Aide visant les frais de
Aide visant les frais de
Année
remboursement
Prestations totales versées
autres prestations versées
mesures de soutien versées
scolarité imposables
scolarité non imposables
Income tax
Quebec income tax
22
23
12
Social insurance number
Other information (see the next page) – Autres renseignements (à la page suivante)
deducted
deducted
Impôt sur
Impôt du Québec sur le
Box / Case
Amount / Montant
Box / Case
Amount / Montant
le revenu retenu
revenu retenu
Numéro d'assurance sociale
Recipient’s name and address – Nom et adresse du bénéficiaire
Box / Case
Amount / Montant
Box / Case
Amount / Montant
Box / Case
Amount / Montant
Box / Case
Amount / Montant
Payer's name – Nom du payeur
Attach this copy to your federal return
T4E (20)
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Statement of Employment Insurance and Other Benefits
Protected B
/
Protégé B
T4E
État des prestations d'assurance-emploi et autres prestations
when completed
/
une fois rempli
Repayment
Regular and other
17 Employment benefits and
Non-taxable tuition
7
14
15
20 Taxable tuition assistance
21
Year
Total benefits paid
rate
benefits paid
support measures paid
assistance
Taux de
Prestations régulières et
Prestations d'emploi et
Aide visant les frais de
Aide visant les frais de
Année
remboursement
Prestations totales versées
autres prestations versées
mesures de soutien versées
scolarité imposables
scolarité non imposables
Income tax
Quebec income tax
22
23
12
Social insurance number
Other information (see the next page) – Autres renseignements (à la page suivante)
deducted
deducted
Impôt sur
Impôt du Québec sur le
Box / Case
Amount / Montant
Box / Case
Amount / Montant
le revenu retenu
revenu retenu
Numéro d'assurance sociale
Recipient’s name and address – Nom et adresse du bénéficiaire
Box / Case
Amount / Montant
Box / Case
Amount / Montant
Box / Case
Amount / Montant
Box / Case
Amount / Montant
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Repayment chart
Tableau de remboursement
Fill in this chart if the rate in box 7 is 30% and, on your return, the total
Remplissez ce tableau si le taux de 30 % figure à la case 7 et que, selon
of lines 21300 and 23400 plus the amount of registered disability savings
votre déclaration, le total des lignes 21300 et 23400 plus le montant pour le
plan (RDSP) income repayment included on line 23200, minus the total of
remboursement des revenus d'un régime enregistré d'épargne-invalidité
lines 11700 and 12500 is more than $67,750.
(REEI) inclus à la ligne 23200, moins le total des lignes 11700 et 12500,
dépasse 67 750 $.
Enter the amount from box 15 minus any amount from
Inscrivez le montant de la case 15 moins le montant de
box 30 (if negative, enter "0")
la case 30 (si négatif, inscrivez « 0 »)
0
0
Total des montants des lignes 21300 et 23400 plus
Total of amounts on lines 21300 and 23400 plus the
le montant de REEI inclus à la ligne 23200 de votre
déclaration, moins les montants des lignes 11700
amount of RDSP included on line 23200 of your
et 12500
return, minus the amounts on lines 11700 and 12500
1
1
Ligne 1 moins 67 750 $ (si négatif, inscrivez « 0 »)
Line 1 minus $67,750 (if negative, enter "0")
2
2
Inscrivez le montant le moins élevé : ligne 0 ou ligne 2
Enter the amount from line 0 or 2, whichever is less
3
3
=
=
Multipliez le montant de la ligne 3 par 30 %
Multiply the amount on line 3 by 30%
4
4
Enter the amount from line 4 on lines 23500 and 42200 of your return.
Inscrivez le montant de la ligne 4 aux lignes 23500 et 42200 de votre
However, if you also received Old Age Security benefits and the amount
déclaration. Toutefois, si vous avez aussi reçu des prestations de la
on line 23400 of your return is more than $79,054, complete the chart for
Sécurité de la vieillesse et que le montant de la ligne 23400 de votre
line 23500 on the Worksheet for the return.
déclaration dépasse 79 054 $, remplissez la grille de calcul pour la
déclaration pour la ligne 23500.
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Consultez l’avis de confidentialité dans votre déclaration.
Clear Data
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Consultez l’avis de confidentialité dans votre déclaration.
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Conservez cette copie dans vos dossiers.
See your tax guide for more information on how to report
Consultez votre guide d'impôt pour en savoir plus sur la
your income.
façon de déclarer votre revenu.
Box 7 – If the rate is 30%, see the repayment chart on the previous page.
Case 7 – Si le taux est de 30 %, consultez le tableau de remboursement à la page
précédente.
Box 14 – Take this amount and subtract any amount in box 18. Write the total
Case 14 – Prenez ce montant et soustrayez tout montant de la case 18. Inscrivez
on line 11900 of your return. These benefits may include benefits earned in the
le total à la ligne 11900 de votre déclaration. Ces prestations peuvent inclure des
previous year but paid in the year shown on this slip. Box 14 includes amounts in
prestations gagnées au cours de l'année précédente mais payées au cours de
boxes 15, 17, 18, 33, 36 and 37.
l'année visée par ce feuillet. La case 14 comprend les montants inscrits aux
cases 15, 17, 18, 33, 36 et 37.
Box 15 – This box includes work-sharing benefits paid and the income benefits
under section 25 of the Employment Insurance Act.
Case 15 – Cette case comprend des prestations d'un programme de travail partagé
et des prestations de revenu selon l'article 25 de la Loi sur l'assurance-emploi.
Box 17 – This box includes employment insurance funded financial assistance
Case 17 – Cette case comprend de l'aide financière de l'assurance-emploi payée
paid while you were taking part in an approved employment program (that is not
lorsque vous participiez à un programme d'emploi agréé (qui n'est pas inclus à la
included in box 15). This amount is included in box 14.
case 15). Ce montant est inclus à la case 14.
Box 20 – See Form T2202 and line 32300 in your tax guide for more information on
Case 20 – Consultez le formulaire T2202 et la ligne 32300 dans votre guide d’impôt
claiming a tax credit. This amount is included in box 17 or 33.
pour en savoir plus sur la façon de demander un crédit d’impôt. Ce montant est
inclus à la case 17 ou 33.
Box 21 – Enter this amount on line 25600 of your return. This amount does not
qualify for a non-refundable tax credit. This amount is included in box 17 or 33.
Case 21 – Inscrivez ce montant à la ligne 25600 de votre déclaration. Ce montant
ne donne pas droit à un crédit d'impôt non remboursable. Ce montant est inclus à
Box 22 – Enter this amount on line 43700 of your return.
la case 17 ou 33.
Case 22 – Inscrivez ce montant à la ligne 43700 de votre déclaration.
Box 23 – If you were a resident of Quebec on December 31, enter this amount
on your Quebec provincial return. If you were a resident of a province or territory
Case 23 – Si vous étiez un résident du Québec le 31 décembre, inscrivez ce
other than Quebec, enter this amount on line 43700 of your federal return.
montant dans votre déclaration provinciale du Québec. Si vous étiez un résident
d'une province ou d'un territoire autre que le Québec, inscrivez ce montant à la
ligne 43700 de votre déclaration fédérale.
Other information
Autres renseignements
Case 18 – Prestations exonérées d'impôt : Cette case s'applique aux Indiens
Box 18 – Tax exempt benefits: This box applies to Indians registered, or eligible
inscrits ou ayant le droit de l'être selon la Loi sur les Indiens.
to be registered, under the Indian Act.
Case 24 – Impôt retenu des non-résidents : Inscrivez ce montant à la ligne
Box 24 – Non-resident tax deducted: Enter this amount on line 43700 of your
43700 de votre déclaration.
return.
Case 26 – Paiement en trop recouvré ou remboursé : Le montant recouvré des
Box 26 – Overpayment recovered or repaid: The amount recovered from
prestations versées, en argent comptant ou par mandat retourné, s'appliquant à un
benefits paid, cash or a returned warrant applied to an overpayment.
paiement en trop.
Box 27 – Reversal of income tax deducted: This is a reversal of the income tax
Case 27 – Annulation de l’impôt sur le revenu retenu : Il s’agit de l’annulation du
deducted from an amount that was repaid. The amount of the reversal is included
montant d’impôt retenu sur le montant qui a été remboursé. Le montant de
in box 30.
l’annulation est inclus à la case 30.
Box 30 – Total repayment: Enter this amount on line 23200 of your return. The
Case 30 – Total des remboursements : Inscrivez ce montant à la ligne 23200 de
amount in this box is the total of boxes 26 and 27. Use the amount in box 30 to
votre déclaration. Ce montant correspond au total des cases 26 et 27. Utilisez le
determine the amount to report on line 0 of the repayment chart on the previous
montant de la case 30 pour déterminer le montant à inscrire à la ligne 0 du tableau
page.
de remboursement à la page précédente.
Box 33 – Payments out of the consolidated revenue fund: This amount is
Case 33 – Montants versés du fonds du revenu consolidé : Ce montant est
included in box 14.
inclus à la case 14.
Box 36 – Provincial Parental Insurance Plan benefits: This amount is included
Case 36 – Prestations du Régime provincial d'assurance parentale : Ce
in box 14.
montant est inclus à la case 14.
Box 37 – EI maternity and parental benefits payments. This amount is included
Case 37 – Prestations parentales et de maternité du AE. Ce montant est inclus
in box 14.
à la case 14.
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