Formulario LDSS-5025 "Formulario De Inscripcion En Deposito Directo" - New York (Spanish)

Qué es Formulario LDSS-5025?

Este es un formulario legal que fue publicado por el New York State Office of Temporary and Disability Assistance, una autoridad gubernamental que opera dentro de New York. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de junio de 2015;
  • La última versión proporcionada por el New York State Office of Temporary and Disability Assistance;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Disponible en Russian;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario LDSS-5025 haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el New York State Office of Temporary and Disability Assistance.

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LDSS-5025 SP
(Rev. 7/15)
Programa de Suplemento Estatal del Estado de Nueva York SSP - OTDA
Formulario de Inscripción en Depósito Directo
Instrucciones:
A ser rellenado por las personas que reciben solamente el subsidio SSP. Las personas que reciben los subsidios federales
SSI, deben comunicarse con la oficina SSA.
Rellene este formulario SOLAMENTE si desea inscribirse en depósito directo. Debe rellenar AMBAS secciones.
Regrese el formulario rellenado a: NYS OTDA State Supplement Program, PO Box 1740, Albany NY 12201; o
por FAX a: 518-486-3459; o por email el formulario firmado a mano a: otda.sm.ssp@otda.ny.gov
Comuníquese con el Centro de Atención al Cliente de SSP al 1-855-488-0541 si tiene preguntas.
Debe suministrar los siguientes datos. Si el formulario carece de ALGÚN dato, se le devolverá para que lo
complete.
Nombre del Beneficiario ___________________________________________ № de Tel. Durante el Día (____) ______-________
Apellido
Primer Nombre
Inicial de Segundo Nombre
Dirección Postal del Beneficiario __________________________________________________________
Ciudad ____________________________________________Estado ____________Código Postal _________
Fecha de Nacimiento (Mes/Día/Año) ____ / ____ / ________
Últimos cuatro dígitos de seguro social XXX -XX-_______________
Certifico que tengo derecho al subsidio asociado con el Programa de Suplemento Estatal del Estado de Nueva York (SSP). Fi firma en
este formulario es una autorización para que el programa de SSP envíe mis subsidios a la institución financiera nombrada a
continuación con propósitos de depósito a la cuenta señalada por la institución financiera. Esta autorización permanecerá vigente
hasta que yo suministre su cese por escrito.
Nombre en Letra de Imprenta________________________________ Firma _________________________ Fecha ____________
INFORMACIÓN SOBRE LA CUENTA
Suministre este formulario a su institución financiera o cooperativa de crédito para que ingresen los datos a continuación.
También puede elegir adjuntar un cheque impreso anulado (no un cheque nuevo) que muestre su nombre y domicilio o una
hoja de depósito que muestre su nombre y domicilio.
La cuenta NO PUEDE SER una cuenta de fideicomiso a nombre de otro beneficiario o una cuenta en un banco en el extranjero.
Account Information:
Checking
Savings
Name on Account: __________________________________ Relationship to Recipient: ___________________________________
Bank Information: Name of Financial Institution (bank or credit union): _________________________________________________
Address ___________________________________________ City___________________________ State________ Zip__________
Account Number __________________________________ Routing Transit Number_______________________________________
As representative of the above-named Financial Institution, I certify this financial Institution is ACH capable and will receive and deposit
the benefit payment to the account shown above in accordance with Part 102 of the Codes, Rules, and Regulations of the State of New
York and to be bound by such rules. Payments credited to the account above will be available to the depositor immediately.
_______________________________________
________________________________________
_______________
Representative Signature
Representative Printed Name
Date
LDSS-5025 SP
(Rev. 7/15)
Programa de Suplemento Estatal del Estado de Nueva York SSP - OTDA
Formulario de Inscripción en Depósito Directo
Instrucciones:
A ser rellenado por las personas que reciben solamente el subsidio SSP. Las personas que reciben los subsidios federales
SSI, deben comunicarse con la oficina SSA.
Rellene este formulario SOLAMENTE si desea inscribirse en depósito directo. Debe rellenar AMBAS secciones.
Regrese el formulario rellenado a: NYS OTDA State Supplement Program, PO Box 1740, Albany NY 12201; o
por FAX a: 518-486-3459; o por email el formulario firmado a mano a: otda.sm.ssp@otda.ny.gov
Comuníquese con el Centro de Atención al Cliente de SSP al 1-855-488-0541 si tiene preguntas.
Debe suministrar los siguientes datos. Si el formulario carece de ALGÚN dato, se le devolverá para que lo
complete.
Nombre del Beneficiario ___________________________________________ № de Tel. Durante el Día (____) ______-________
Apellido
Primer Nombre
Inicial de Segundo Nombre
Dirección Postal del Beneficiario __________________________________________________________
Ciudad ____________________________________________Estado ____________Código Postal _________
Fecha de Nacimiento (Mes/Día/Año) ____ / ____ / ________
Últimos cuatro dígitos de seguro social XXX -XX-_______________
Certifico que tengo derecho al subsidio asociado con el Programa de Suplemento Estatal del Estado de Nueva York (SSP). Fi firma en
este formulario es una autorización para que el programa de SSP envíe mis subsidios a la institución financiera nombrada a
continuación con propósitos de depósito a la cuenta señalada por la institución financiera. Esta autorización permanecerá vigente
hasta que yo suministre su cese por escrito.
Nombre en Letra de Imprenta________________________________ Firma _________________________ Fecha ____________
INFORMACIÓN SOBRE LA CUENTA
Suministre este formulario a su institución financiera o cooperativa de crédito para que ingresen los datos a continuación.
También puede elegir adjuntar un cheque impreso anulado (no un cheque nuevo) que muestre su nombre y domicilio o una
hoja de depósito que muestre su nombre y domicilio.
La cuenta NO PUEDE SER una cuenta de fideicomiso a nombre de otro beneficiario o una cuenta en un banco en el extranjero.
Account Information:
Checking
Savings
Name on Account: __________________________________ Relationship to Recipient: ___________________________________
Bank Information: Name of Financial Institution (bank or credit union): _________________________________________________
Address ___________________________________________ City___________________________ State________ Zip__________
Account Number __________________________________ Routing Transit Number_______________________________________
As representative of the above-named Financial Institution, I certify this financial Institution is ACH capable and will receive and deposit
the benefit payment to the account shown above in accordance with Part 102 of the Codes, Rules, and Regulations of the State of New
York and to be bound by such rules. Payments credited to the account above will be available to the depositor immediately.
_______________________________________
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Representative Signature
Representative Printed Name
Date