Form DSS-NEMT-952 "Non-emergency Medical Travel (Nemt) Payment Authorization Form" - South Dakota (English/Spanish)

What Is Form DSS-NEMT-952?

This is a legal form that was released by the South Dakota Department of Social Services - a government authority operating within South Dakota. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on April 1, 2021;
  • The latest edition provided by the South Dakota Department of Social Services;
  • Easy to use and ready to print;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;
  • Fill out the form in our online filing application.

Download a printable version of Form DSS-NEMT-952 by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the South Dakota Department of Social Services.

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Lista de todos los cargos de Tarjeta de Prepago de Way2Go Card de South Dakota
Todas las tarifas
Cantidad
Detalles
Comenzar
Compra con tarjeta
$0.00
No hay ninguna cuota para obtener una cuenta de tarjeta.
Gastar dinero
Hay ninguna cuota para POS compra las operaciones realizadas en los Estados Unidosuso de
Punto de venta (POS)
$0.00
la firma.
Obtener dinero en efectivo
Hay ninguna cuota para retiros de cajeros automáticos en lugares Comerica, MoneyPass o
Transfund ATM. Dentro de la red Lugares pueden encontrarse en moneypass.com/atm-locator.
Retiro cajero automático (dentro de la red)
$0.00
html, locations.comerica.com/location/atm-s0680432, y transfund.com/atm_locator/. Al usar tu
tarjeta en un cajero automático, el importe total máximo que puede ser retirado de su cuenta de
tarjeta por día es $500.00.
Este es nuestro honorario. “Fuera de la red” se refiere a todos los ATM que no pertenecen a la
red de ATM de MoneyPass, Comerica Bank y Transfund. Se aplicará un cargo por cada retiro
del cajero automático llevado a cabo en un cajero automático fuera de red. Usted puede
Retiro cajero automático (fuera de la red)
$1.25
también ser un cargo por el operador de cajeros automáticos, incluso si usted no completa una
transacción. Al usar tu tarjeta en un cajero automático, el importe total máximo que puede ser
retirado de su cuenta de tarjeta por día es $500.00.
Estás retiros de efectivo de cajero ilimitado permitido asistida por ningún cargo en windows de
Teller asistida por retiros de efectivo (OTC)
$0.00
cajero de banco miembro de Mastercard o cooperativa de crédito.
Información
Sin cargo por consultas de saldo ATM. Usted será evaluado una cuota por cada consulta de
Consulta de saldo cajero automático
$0.00
saldo cajero automático.
Servicio al cliente (agente automatizado o
Se permite llamadas ilimitadas a clientes servicio voz respuesta interactiva (IVR) para sin cargo
$0.00
en vivo)
cada mes para comprobar su saldo o escuchar su historial de transacciones.
Usando su tarjeta fuera de Estados Unidos
Este es nuestro honorario. Se aplicará un cargo por cada retiro de cajero automático realizada
Cuota de retiro de cajero automático
fuera de Estados Unidos. Usted puede también ser un cargo por el operador de cajeros
$1.25
internacional
automáticos, incluso si usted no completa una transacción. También se aplica un cargo por
transacción internacional.
Tasa de conversión es una cuota de Mastercard para cada cantidad de transacciones realizada
Cargo por transacción internacional
3%
fuera de Estados Unidos.
Otro
Pago de facturas
$0.00
Servicios de pago de facturas están disponibles vía sitio web de GoProgram.com.
No hay ninguna cuota para reemplazar su tarjeta enviada por correo ordinario. Entrega estándar
Reemplazo de tarjeta
$0.00
(7 a 10 días).
Si usted solicita que la entrega de su tarjeta de reemplazo sea rápida en lugar de recibirla por
correo postal regular, se le aplicará el cargo por entrega rápida de la tarjeta, además de cualqui-
Entrega de tarjeta acelerada
$10.00
er cargo por reemplazo de tarjeta aplicable. El tiempo de entrega rápida de la tarjeta es de 3 a 5
días calendario.
Transferencia de fondos a través de
Hay ninguna cuota para que usted pueda transferir los fondos desde su cuenta de tarjeta a los
respuesta interactiva de voz (IVR-teléfono)
$0.00
Estados Unidos cuenta bancaria propiedad de usted.
o el portal web
Este es nuestro honorario.Después de 12 meses consecutivos de inactividad, tras la activación
de su tarjeta, evaluaremos la cuota en el mes siguiente al periodo de 12 meses de inactividad
y cada mes consecutivos de inactividad, después de eso. Inactividad se define como no
Tasa de inactividad
$2.00
depósitos, compras, llamadas para el servicio al cliente automatizado o vivo, retiros de efectivo,
consultas de saldo ATM o transferencias de fondos por 12 meses consecutivos. La tasa de
inactividad no se cobrará después de que el saldo de la tarjeta llegue a cero ($0.00) o la cuenta
de la tarjeta comienza a tener actividad.
Registrar su tarjeta de elegibilidad seguro FDIC y otras protecciones. Sus fondos se llevó a cabo en o transferidos a Comerica Bank, una institución asegurada
por la FDIC. Una vez aquí, sus fondos están asegurados hasta $250,000 por la FDIC en caso de falla de Comerica Bank, si se cumplen los requisitos de seguro
de depósito específico y su tarjeta está registrada. Ver fdic.gov/deposit/deposits/prepaid.html para más detalles.
No hay función de crédito de sobregiro.
Póngase en contacto con vaya programa de servicio al cliente llamando al 1-844-893-3124, por correo a P.O. Box 245997, San Antonio, TX 78224-5997 o visite
www.GoProgram.com.
Para obtener información general sobre las cuentas de prepagadas, visite cfpb.gov/prepaid.
Si usted tiene una queja sobre una cuenta de prepagada, llame a la oficina de protección financiera del consumidor en 1-855-411-2372 o visite cfpb.gov/
complaint.
Lista de todos los cargos de Tarjeta de Prepago de Way2Go Card de South Dakota
Todas las tarifas
Cantidad
Detalles
Comenzar
Compra con tarjeta
$0.00
No hay ninguna cuota para obtener una cuenta de tarjeta.
Gastar dinero
Hay ninguna cuota para POS compra las operaciones realizadas en los Estados Unidosuso de
Punto de venta (POS)
$0.00
la firma.
Obtener dinero en efectivo
Hay ninguna cuota para retiros de cajeros automáticos en lugares Comerica, MoneyPass o
Transfund ATM. Dentro de la red Lugares pueden encontrarse en moneypass.com/atm-locator.
Retiro cajero automático (dentro de la red)
$0.00
html, locations.comerica.com/location/atm-s0680432, y transfund.com/atm_locator/. Al usar tu
tarjeta en un cajero automático, el importe total máximo que puede ser retirado de su cuenta de
tarjeta por día es $500.00.
Este es nuestro honorario. “Fuera de la red” se refiere a todos los ATM que no pertenecen a la
red de ATM de MoneyPass, Comerica Bank y Transfund. Se aplicará un cargo por cada retiro
del cajero automático llevado a cabo en un cajero automático fuera de red. Usted puede
Retiro cajero automático (fuera de la red)
$1.25
también ser un cargo por el operador de cajeros automáticos, incluso si usted no completa una
transacción. Al usar tu tarjeta en un cajero automático, el importe total máximo que puede ser
retirado de su cuenta de tarjeta por día es $500.00.
Estás retiros de efectivo de cajero ilimitado permitido asistida por ningún cargo en windows de
Teller asistida por retiros de efectivo (OTC)
$0.00
cajero de banco miembro de Mastercard o cooperativa de crédito.
Información
Sin cargo por consultas de saldo ATM. Usted será evaluado una cuota por cada consulta de
Consulta de saldo cajero automático
$0.00
saldo cajero automático.
Servicio al cliente (agente automatizado o
Se permite llamadas ilimitadas a clientes servicio voz respuesta interactiva (IVR) para sin cargo
$0.00
en vivo)
cada mes para comprobar su saldo o escuchar su historial de transacciones.
Usando su tarjeta fuera de Estados Unidos
Este es nuestro honorario. Se aplicará un cargo por cada retiro de cajero automático realizada
Cuota de retiro de cajero automático
fuera de Estados Unidos. Usted puede también ser un cargo por el operador de cajeros
$1.25
internacional
automáticos, incluso si usted no completa una transacción. También se aplica un cargo por
transacción internacional.
Tasa de conversión es una cuota de Mastercard para cada cantidad de transacciones realizada
Cargo por transacción internacional
3%
fuera de Estados Unidos.
Otro
Pago de facturas
$0.00
Servicios de pago de facturas están disponibles vía sitio web de GoProgram.com.
No hay ninguna cuota para reemplazar su tarjeta enviada por correo ordinario. Entrega estándar
Reemplazo de tarjeta
$0.00
(7 a 10 días).
Si usted solicita que la entrega de su tarjeta de reemplazo sea rápida en lugar de recibirla por
correo postal regular, se le aplicará el cargo por entrega rápida de la tarjeta, además de cualqui-
Entrega de tarjeta acelerada
$10.00
er cargo por reemplazo de tarjeta aplicable. El tiempo de entrega rápida de la tarjeta es de 3 a 5
días calendario.
Transferencia de fondos a través de
Hay ninguna cuota para que usted pueda transferir los fondos desde su cuenta de tarjeta a los
respuesta interactiva de voz (IVR-teléfono)
$0.00
Estados Unidos cuenta bancaria propiedad de usted.
o el portal web
Este es nuestro honorario.Después de 12 meses consecutivos de inactividad, tras la activación
de su tarjeta, evaluaremos la cuota en el mes siguiente al periodo de 12 meses de inactividad
y cada mes consecutivos de inactividad, después de eso. Inactividad se define como no
Tasa de inactividad
$2.00
depósitos, compras, llamadas para el servicio al cliente automatizado o vivo, retiros de efectivo,
consultas de saldo ATM o transferencias de fondos por 12 meses consecutivos. La tasa de
inactividad no se cobrará después de que el saldo de la tarjeta llegue a cero ($0.00) o la cuenta
de la tarjeta comienza a tener actividad.
Registrar su tarjeta de elegibilidad seguro FDIC y otras protecciones. Sus fondos se llevó a cabo en o transferidos a Comerica Bank, una institución asegurada
por la FDIC. Una vez aquí, sus fondos están asegurados hasta $250,000 por la FDIC en caso de falla de Comerica Bank, si se cumplen los requisitos de seguro
de depósito específico y su tarjeta está registrada. Ver fdic.gov/deposit/deposits/prepaid.html para más detalles.
No hay función de crédito de sobregiro.
Póngase en contacto con vaya programa de servicio al cliente llamando al 1-844-893-3124, por correo a P.O. Box 245997, San Antonio, TX 78224-5997 o visite
www.GoProgram.com.
Para obtener información general sobre las cuentas de prepagadas, visite cfpb.gov/prepaid.
Si usted tiene una queja sobre una cuenta de prepagada, llame a la oficina de protección financiera del consumidor en 1-855-411-2372 o visite cfpb.gov/
complaint.
Tarjeta prepagada de Way2Go Card de South Dakota emitida por Comerica
No tienes que aceptar esta tarjeta prepagada.
La agencia también ofrece depósito directo a su cuenta bancaria.
Elija la opción que es mejor para usted.
Cargo mensual
Por compra
Retiro por cajero
Recarga de
automático (ATM)
efectivo
$0
$0
$0
N/A
dentro de la red
$1.25*
fuera de la red
Consulta de saldo en ATM
$0
Servicio al cliente
$0
(automatizado o agente en directo)
Inactividad
$2.00
por mes
(Después de 12 meses consecutivos de sin transacción)
La Way2Go Card cobramos otros 3 tipos de cargos. Ellos son:
Reemplazo de tarjeta
$0
$10.00*
o
(entrega normal o rápida)
Transacción internacional (exc. los cargos por retiro por ATM y consulta de
3%
de la cantidad de
saldo en ATM)
transacciones
Cuota de retiro de cajero automático internacional
$1.25
por retiro
* Este cargo puede ser menor dependiendo de cómo y dónde se utilice esta tarjeta. Ver información,
por separado para maneras de acceder a sus fondoes y equilibrar la información sin cargo
Sin característica de protección contra sobregiros/crédito.
Sus fondos son elegibles para el seguro de la FDIC.
Para obtener información general acerca de las cuentas prepagadas, visite cfpb.gov/es/obtener-
respuestas/.
Encuentre los detalles y las condiciones para todos los cargos y servicios en los términos y
condiciones de la tarjeta.
DSS-NEMT-952 4/21
SOUTH DAKOTA MEDICAID
NON-EMERGENCY MEDICAL TRAVEL (NEMT)
PAYMENT AUTHORIZATION FORM
Mail, Fax or Email the completed form to:
DSS - EBT/NEMT
700 Governors Drive
Pierre, SD 57501-2291
Phone: 1-866-403-1433
Fax: 605-773-8461
Email:
dss.ebtstateoffice@state.sd.us
SELECT ONE:
This is the first time I have completed an NEMT Payment Authorization form.
I have already completed an NEMT Payment Authorization form and want to make changes to the following:
Name Change
Address Change
Telephone Change
Change the way I receive my NEMT payments (Direct Deposit or NEMT Payment Card)
NOTE: You must complete a separate payment Authorization form for each program in which you receive payments. The information
provided on this form will only be used for NEMT purposes.
PAYEE INFORMATION:
(The person listed below must be an adult.)
Name:
Mr.
Mrs.
Ms.
Mailing Address:
City:
State/Zip:
Telephone Number:
Alternative Telephone Number:
Date of Birth:
Social Security Number / Tax ID Number:
ELECTRONIC PAYMENT OPTIONS (SELECT ONLY ONE)
Direct Deposit
NEMT Payment Card (Debit Card)
By selecting the box above: I authorize the Department of Social Services
Simply fill out the Payee Information section at the top of the page, sign
to credit my NEMT payments to the account listed below, and if necessary,
and return as instructed above. Your card will arrive in the mail within 7-10
reverse any incorrect credit entries made in error. I acknowledge that a
business days. Your payments will automatically be deposited to your
new enrollment form must be completed if I choose to change financial
card.
institutions or account numbers.
Bank Name:
NOTE:
To help the government fight the funding of terrorism and
money laundering activities. Federal law requires all financial
institutions to obtain, verify and record information that identifies
Routing Number:
each person who opens an account. What this means for you:
When you open an account, we will ask for your name, address,
Account Number:
date of birth and other information that will allow us to identify you.
We may also ask to see your driver’s license or other identifying
Type of Account:
Checking
Savings
documents.
Remember to attach a voided check or a copy of a voided check to this
form, or a letter from your financial institution that includes your account
and routing number. Deposit Slips and counter checks will NOT be
accepted.
Signature: _____________________________________________________________
Date: _______________________
Last updated 11/14/17
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