Form DOC02-406ES "Sex Offender Treatment and Assessment Programs Release of Confidential Information" - Washington (English/Spanish)

What Is Form DOC02-406ES?

This is a legal form that was released by the Washington State Department of Corrections - a government authority operating within Washington. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on March 25, 2021;
  • The latest edition provided by the Washington State Department of Corrections;
  • Easy to use and ready to print;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;
  • Fill out the form in our online filing application.

Download a printable version of Form DOC02-406ES by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the Washington State Department of Corrections.

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SEX OFFENDER TREATMENT AND ASSESSMENT
PROGRAMS RELEASE OF CONFIDENTIAL INFORMATION
DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN CONFIDENCIAL DE LOS
PROGRAMAS DE TRATAMIENTO Y EVALUACIÓN DE DELINCUENTES SEXUALES
Name/Nombre:
DOC number/Núm. DOC:
Agency(ies) making disclosure/Agencia(s) que realiza(n) la divulgación:
TYPE OF INFORMATION TO DISCLOSE
TIPO DE INFORMACIÓN A REVELAR
Treatment admission/participation/attendance/
Treatment documents/psychological reports
completion status/Admisión/participación/presencia
Documentos de tratamiento/informes
en el tratamiento/estado de finalización
psicológicos
Assessment results/treatment recommendations
Compliance/non-compliance reports
Resultados de evaluación/recom. de tratamiento
Informes de cumplimiento/incumplimiento
Individual treatment plan
Discharge/transition summary
Plan de tratamiento individual
Resumen del alta/transición
Other/Otros:
PURPOSE FOR USE AND/OR DISCLOSURE
PROPÓSITO DE USO Y/O DIVULGACIÓN
Patient request
Continuity of sexual offense treatment
Solicitud del paciente
Continuidad del tratamiento de delitos sexuales
Treatment compliance/progress
Legal/Legal
Cumplimiento/progreso del tratamiento
Other/Otros:
Mutual exchange of information (verbal/written)/Intercambio mutuo de información (verbal/escrita)
RECIPIENT OF PROTECTED HEALTH INFORMATION
RECEPTOR DE INFORMACIÓN SANITARIA PROTEGIDA
Information may be disclosed to and used by the following individual(s) or organization/La información puede
ser divulgada y utilizada por las siguientes personas u organizaciones:
Name/organization/Nombre/organización:
Address/Dirección:
Information may be delivered by written report, assessments, court reports, court staffing, secure electronic
transmittal, and/or fax/La información puede ser entregada por informe escrito, evaluaciones, informes
judiciales, personal del tribunal, transmisión electrónica segura y/o fax.
REVOCATION, REDISCLOSURE, AND DURATION
REVOCACIÓN, REDISTRIBUCIÓN Y DURACIÓN
I understand this authorization cannot be revoked by me and I will be denied services if I refuse to consent to
disclosure for the purpose of treatment services. This consent will expire automatically 90 days from the date
of this signed consent.
Entiendo que esta autorización no puede ser revocada por mí y que se me negarán los servicios si me niego a
dar mi consentimiento para la divulgación con el propósito de los servicios de tratamiento. Este consentimiento
expirará automáticamente a los 90 días de la fecha de este consentimiento firmado.
If I am subject to Indeterminate Sentence Review Board jurisdiction, this consent will
terminate upon the expiration of my maximum sentence or the granting of final discharge.
Si estoy sujeto a la jurisdicción de la Junta de Revisión de Sentencias Indeterminadas, este
consentimiento terminará al expirar mi sentencia máxima o al otorgarse la liberación final.
DOC 02-406ES (Rev. 03/25/21)
Page 1 of 2
DOC 570.000
Scan Code: SO04
SEX OFFENDER TREATMENT AND ASSESSMENT
PROGRAMS RELEASE OF CONFIDENTIAL INFORMATION
DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN CONFIDENCIAL DE LOS
PROGRAMAS DE TRATAMIENTO Y EVALUACIÓN DE DELINCUENTES SEXUALES
Name/Nombre:
DOC number/Núm. DOC:
Agency(ies) making disclosure/Agencia(s) que realiza(n) la divulgación:
TYPE OF INFORMATION TO DISCLOSE
TIPO DE INFORMACIÓN A REVELAR
Treatment admission/participation/attendance/
Treatment documents/psychological reports
completion status/Admisión/participación/presencia
Documentos de tratamiento/informes
en el tratamiento/estado de finalización
psicológicos
Assessment results/treatment recommendations
Compliance/non-compliance reports
Resultados de evaluación/recom. de tratamiento
Informes de cumplimiento/incumplimiento
Individual treatment plan
Discharge/transition summary
Plan de tratamiento individual
Resumen del alta/transición
Other/Otros:
PURPOSE FOR USE AND/OR DISCLOSURE
PROPÓSITO DE USO Y/O DIVULGACIÓN
Patient request
Continuity of sexual offense treatment
Solicitud del paciente
Continuidad del tratamiento de delitos sexuales
Treatment compliance/progress
Legal/Legal
Cumplimiento/progreso del tratamiento
Other/Otros:
Mutual exchange of information (verbal/written)/Intercambio mutuo de información (verbal/escrita)
RECIPIENT OF PROTECTED HEALTH INFORMATION
RECEPTOR DE INFORMACIÓN SANITARIA PROTEGIDA
Information may be disclosed to and used by the following individual(s) or organization/La información puede
ser divulgada y utilizada por las siguientes personas u organizaciones:
Name/organization/Nombre/organización:
Address/Dirección:
Information may be delivered by written report, assessments, court reports, court staffing, secure electronic
transmittal, and/or fax/La información puede ser entregada por informe escrito, evaluaciones, informes
judiciales, personal del tribunal, transmisión electrónica segura y/o fax.
REVOCATION, REDISCLOSURE, AND DURATION
REVOCACIÓN, REDISTRIBUCIÓN Y DURACIÓN
I understand this authorization cannot be revoked by me and I will be denied services if I refuse to consent to
disclosure for the purpose of treatment services. This consent will expire automatically 90 days from the date
of this signed consent.
Entiendo que esta autorización no puede ser revocada por mí y que se me negarán los servicios si me niego a
dar mi consentimiento para la divulgación con el propósito de los servicios de tratamiento. Este consentimiento
expirará automáticamente a los 90 días de la fecha de este consentimiento firmado.
If I am subject to Indeterminate Sentence Review Board jurisdiction, this consent will
terminate upon the expiration of my maximum sentence or the granting of final discharge.
Si estoy sujeto a la jurisdicción de la Junta de Revisión de Sentencias Indeterminadas, este
consentimiento terminará al expirar mi sentencia máxima o al otorgarse la liberación final.
DOC 02-406ES (Rev. 03/25/21)
Page 1 of 2
DOC 570.000
Scan Code: SO04
If I am subject to the Sentencing Reform Act, this consent will terminate upon the expiration
of community supervision.
Si estoy sujeto a la Ley de Reforma de las Condenas, este consentimiento terminará al
expirar la supervisión comunitaria.
AUTHORIZATION
AUTORIZACIÓN
I understand that authorizing the disclosure of my sex offense treatment records is voluntary and I may refuse
to sign this authorization. I understand that I may inspect or copy the information to be used or disclosed per
RCW 70.02. I understand that any disclosure of information carries the potential for an unauthorized re-
disclosure and may not be protected by state confidentiality rules. If I have questions about disclosure of my
health information, I may contact the Sex Offender Treatment and Assessment Program.
Entiendo que autorizar la divulgación de mis registros de tratamiento de delitos sexuales es voluntario y puedo
negarme a firmar esta autorización. Entiendo que puedo inspeccionar o copiar la información que se utilizará o
divulgará según el RCW 70.02. Entiendo que cualquier divulgación de información conlleva la posibilidad de
una re-divulgación no autorizada y puede no estar protegida por las reglas de confidencialidad del estado. Si
tengo preguntas sobre la divulgación de mi información médica, puedo ponerme en contacto con el Programa
de Tratamiento y Evaluación de Delincuentes Sexuales.
Signature/Firma
Date/Fecha
Witness/Testigo
Signature/Firma
Date/Fecha
The contents of this document may be eligible for public disclosure. Social Security Numbers are considered confidential information and
will be redacted in the event of such a request. This form is governed by Executive Order 16-01, RCW 42.56, and RCW 40.14.
El contenido de este documento puede ser objeto de divulgación pública. Los números de la Seguridad Social se consideran información
confidencial y serán redactados en caso de que se solicite. Este formulario se rige por la Orden Ejecutiva 16-01, RCW 42.56 y RCW 40.14.
Distribution: ORIGINAL - Imaging system
COPY - Client, Recipient
DOC 02-406ES (Rev. 03/25/21)
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DOC 570.000
Scan Code: SO04
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