Formulario PA600 FS-S (SG) "Solicitud Para El Programa Suplementario De Asistencia Nutricional (Snap) De Pennsylvania" - Pennsylvania (Spanish)

Qué es Formulario PA600 FS-S (SG)?

Este es un formulario legal que fue publicado por el Pennsylvania Department of Human Services, una autoridad gubernamental que opera dentro de Pennsylvania. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de marzo de 2017;
  • La última versión proporcionada por el Pennsylvania Department of Human Services;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario PA600 FS-S (SG) haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Pennsylvania Department of Human Services.

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Solicitud para el Programa Suplementario de
Asistencia Nutricional (SNAP) de Pennsylvania
Pennsylvania recibe información de las agencias federales y de otros estados para verificar los datos que usted brinda. Si
usted distorsiona, oculta u omite mencionar hechos que pueden afectar su derecho a los beneficios, es posible que se le
requiera reembolsarlos, que sea enjuiciado y que se lo descalifique y no pueda recibir determinados beneficios futuros.
This is an application for SNAP benefits. If you need this application in
another language or someone to interpret, please contact your local county
assistance office. Language assistance will be provided free of charge.
Esta es una solicitud de beneficios de SNAP. Si necesita esta solicitud en
otro idioma un intérprete, comuníquese con la oficina de asistencia de su
condado. La asistencia bilingüe será gratuita.
Puede presentar su solicitud en línea en: www.compass.state.pa.us
¡Presentar la solicitud es muy fácil!
1. Complete este formulario.
2. Fírmelo y féchelo en las páginas 1 y 5.
3. Traiga el formulario, envíelo por fax o por correo electrónico a la oficina de ayuda del condado.
Si usted tiene una discapacidad y necesita obtener esta solicitud en letra más grande
o en otro formato, llame a nuestra línea de ayuda al 1-800-692-7462.
Los servicios de dispositivo de telecomunicación para sordos (TDD) se encuentran
disponibles llamando al 711.
Para uso exclusivo del para uso oficial de la CAO.
APPLICATION REGISTRATION NUMBER
CASELOAD
COUNTY
DISTRICT
RECORD NUMBER
DATE STAMP
PA 600 FS-S (SG) 3/17
Solicitud para el Programa Suplementario de
Asistencia Nutricional (SNAP) de Pennsylvania
Pennsylvania recibe información de las agencias federales y de otros estados para verificar los datos que usted brinda. Si
usted distorsiona, oculta u omite mencionar hechos que pueden afectar su derecho a los beneficios, es posible que se le
requiera reembolsarlos, que sea enjuiciado y que se lo descalifique y no pueda recibir determinados beneficios futuros.
This is an application for SNAP benefits. If you need this application in
another language or someone to interpret, please contact your local county
assistance office. Language assistance will be provided free of charge.
Esta es una solicitud de beneficios de SNAP. Si necesita esta solicitud en
otro idioma un intérprete, comuníquese con la oficina de asistencia de su
condado. La asistencia bilingüe será gratuita.
Puede presentar su solicitud en línea en: www.compass.state.pa.us
¡Presentar la solicitud es muy fácil!
1. Complete este formulario.
2. Fírmelo y féchelo en las páginas 1 y 5.
3. Traiga el formulario, envíelo por fax o por correo electrónico a la oficina de ayuda del condado.
Si usted tiene una discapacidad y necesita obtener esta solicitud en letra más grande
o en otro formato, llame a nuestra línea de ayuda al 1-800-692-7462.
Los servicios de dispositivo de telecomunicación para sordos (TDD) se encuentran
disponibles llamando al 711.
Para uso exclusivo del para uso oficial de la CAO.
APPLICATION REGISTRATION NUMBER
CASELOAD
COUNTY
DISTRICT
RECORD NUMBER
DATE STAMP
PA 600 FS-S (SG) 3/17
Introducción
Para tomar una decisión en cuanto a su elegibilidad es necesario que responda todas las preguntas, a menos
que las instrucciones indiquen que se puede optar por no responder. El procedimiento de solicitud puede
comenzarse desde el momento en que escriba su nombre y dirección, firme y envíe la presente solicitud.
De ser elegible, sus beneficios de SNAP comienzan desde la fecha de recepción de su solicitud. En un plazo
de 30 días se le informará si es elegible o no. Si necesita ayuda con la presente solicitud, llame a la oficina de
ayuda del condado local o llame a la línea de ayuda al 1-800-692-7462.
¿Puede leer y escribir en inglés y entender ese idioma?
No
¿Necesita un intérprete?
No
En caso afirmativo, ¿de qué idioma?
APELLIDO
NOMBRE
INICIAL DEL SEGUNDO NOMBRE
DIRECCIÓN (incluya la ciudad, el estado y el código postal)
CONDADO
TELÉFONO (del domicilio)
TELÉFONO (otro)
MEJOR HORARIO PARA LLAMAR
¡SNAP rápido!
Es posible que obtenga los beneficios de SNAP en el plazo de cinco días. Si la respuesta a cualquiera
de estas respuestas es afirmativa, es posible que tenga derecho a beneficios expeditos de SNAP. Esto significa que puede
obtener beneficios de SNAP en el plazo de cinco días calendario desde la fecha de su solicitud. Solicite más información
comunicándose con la oficina de ayuda del condado local.
¿Su hogar cuenta con $100 o menos disponibles entre dinero en efectivo y cuentas
No
bancarias, y espera recibir menos de $150 en ingresos este mes?
No
¿Es migrante o trabajador agropecuario estacional?
¿Su ingreso bruto mensual y el dinero en efectivo en mano suman menos que el importe
No
de su alquiler/hipoteca y sus costos de servicios públicos de este mes?
Detalle la información de ESTE LADO
Mencione a TODOS los ocupantes de su hogar de ESTE LADO DE LA LÍNEA
de la línea SOLAMENTE si la persona en
cuestión solicita beneficios de SNAP.
¿Es ciudadano de EE.UU.?*
Vínculo
Número
Fecha de
(Si la respuesta es NO, se requiere
Apellido, nombre, inicial del
con
de seguro
nacimiento:
la presentación de documentos
segundo nombre:
Sexo:
¿Estudia?
usted:
social:
(mm/dd/aaaa)
de residente extranjero)
SELF
M
F
No
No
M
F
No
No
M
F
No
No
M
F
No
No
M
F
No
No
M
F
No
No
M
F
No
No
M
F
No
No
*La información sobre situación como residente extranjero puede someterse a verificación mediante el Servicio de Ciudadanía e Inmigración de Estados Unidos
y puede afectar la elegibilidad familiar y su nivel de beneficios.
Certifico que la información incluida en esta página es verídica, a mi leal saber y entender, y que existen sanciones por no decir
la verdad en cuanto a mi familia y a mi mismo/a. Firme a continuación y continúe con las siguientes páginas.
FIRMA DEL SOLICITANTE
FECHA
Página 1
PA 600 FS-S (SG) 3/17
Ingresos
¿Alguna de las personas mencionadas recibe algún tipo de ingreso?
No
En caso afirmativo, detalle los ingresos ya recibidos o que espera recibir este mes.
Los ingresos incluyen (aunque no se limitan a) lo siguiente:
Salarios
Comisiones/regalías
Beneficios por enfermedad
Trabajo por cuenta propia
Alquiler
Seguridad social
Beneficios por huelga
Beneficios para veteranos
Pensiones
Alojamiento y comidas
Pago por cuidado de niños
Ingreso Suplementario del Seguro Social (SSI)
Apuestas
Dividendos o intereses
Pensión para hijos menores
Pensión alimenticia o compensatoria
Dinero para la universidad o para capacitación
Indemnización por desempleo o compensación al trabajador
Persona con ingresos:
Tipo/fuente del ingreso:
Monto:
Frecuencia:
Fecha de recepción:
$
$
$
$
$
Adjunte prueba de los ingresos recibidos por los miembros de su familia durante los últimos 30 días. Las pruebas se incluyen
los comprobantes de pago o una copia de las cartas de concesión o los cheques de pago correspondientes.
Consulta de antecedentes penales
¿Usted o alguien en su hogar es un delincuente prófugo o se encuentra prófugo para evitar un proceso
No
judicial, custodia o confinamiento en instalaciones correccionales por intento de delito grave o por
violar las condiciones de libertad provisional o libertad vigilada impuestas por una ley estatal o
federal?
En caso afirmativo, detalle quién:
Nombre del/de los miembro/s de la familia:
Fecha:
Estado:
No
¿Alguien ha sido hallado culpable de fraude de la asistencia pública?
En caso afirmativo, detalle quién:
Nombre del/de los miembro/s de la familia:
Fecha:
Estado:
¿Usted o alguien en su hogar ha sido descalificado, o ha acordado ser descalificado, y no puede recibir
No
cupones de alimentos o beneficios de SNAP en otro estado?
En caso afirmativo, detalle quién:
PA 600 FS-S (SG) 3/17
Página 2
Gastos del hogar
Cuéntenos sobre sus gastos. Es posible que deba brindar pruebas de sus gastos.
¿Alguien en su hogar paga manutención de menores a un tercero que no vive con ustedes?
No
En caso afirmativo, ¿lo hace por orden judicial?
No
¿Las comidas se incluyen en el importe de su alquiler?
No
No
¿Paga por la calefacción?
No
¿Alguien en su hogar recibe ayuda para la vivienda?
En caso afirmativo, ¿de qué tipo?
¿Recibe una asignación para servicios públicos?
No
¿Algún tercero fuera de su hogar paga alguno de sus gastos?
No
En caso afirmativo, ¿qué gastos?
¿Monto?
¿Monto?
¿A quién?
No
¿Paga por aire acondicionado central o para usar un equipo de aire acondicionado para una habitación?
Marque los gastos pagados mensualmente por usted o un integrante de su hogar. Marque el gasto incluso si usted paga
solamente parte de la factura.
Teléfono
Agua
Extracción de basura
Instalación de servicios públicos
Electricidad
Aceite, carbón, madera, queroseno
Alcantarillado
Gas
Propano
Otro:
No
¿Alguien en su hogar paga por cuidado infantil o cuidado de un adulto con una discapacidad para
poder ir a trabajar, a la escuela o a capacitarse?
En caso afirmativo, ¿cuánto paga por mes? $
mensuales
¿Quién recibe ese cuidado?
Si tiene alguno de los siguientes gastos, ¿cuánto paga por mes?
Alquiler: $
Gastos de mantenimiento del condominio: $
Hipoteca: $
Fuentes de propiedades: $
Seguro de propietario: $
Gastos médicos
Usted puede obtener más beneficios de SNAP si en su hogar hay alguna persona de 60 años o mayor, o discapacitado, y usted
tiene gastos médicos. Marque todos los gastos médicos entre los listados a continuación pagado por usted o alguien en su hogar.
Facturas odontológicas
Facturas médicas
Equipo médico
Primas de seguro médico o Medicare
Facturas del hospital
Medicamentos de venta bajo receta
Auxiliares de salud (individuos que ayudan en el hogar con tratamientos médicos)
Suministros relacionados con la salud (como lentes, audífonos, pañales para adultos)
Todos los costos para concertar visitas médicas, obtener tratamiento médico o retirar recetas. Esto puede incluir costos
como los de trasporte público o taxis.
Otro:
Si no informa gastos del hogar o no los comprueba (en caso de que lo requieran), se supondrá que usted no desea
deducciones para tales gastos.
(Servicio de Alimentos y Nutrición del Departamento de Agricultura de EE. UU., Región del Atlántico Medio, Aviso Administrativo 6-99, fechado 4 de enero de 1999)
Página 3
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