Formulario DOH/61NH "Apendice De La Solicitud Para Clientes En Asilos" - Utah (Spanish)

Qué es Formulario DOH/61NH?

Este es un formulario legal que fue publicado por el Utah Department of Workforce Services, una autoridad gubernamental que opera dentro de Utah. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de octubre de 2013;
  • La última versión proporcionada por el Utah Department of Workforce Services;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario DOH/61NH haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Utah Department of Workforce Services.

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DOH/61NH 10/2013
Apéndice de la Solicitud para Clientes en Asilos
Nombre: _________________________________ Nº de Caso: ___________ Nº PID: ______________
Nº de Seguro Social: ________________________ Nombre del Asilo: ____________________________
Fecha de Internación: _______________________ Fechas de Cobertura por Medicare: _______________
1.
¿Tiene planeado salir del asilo dentro de 6 meses?
 Sí  No
2.
¿Estaba en el hospital u otra institución antes de su ingreso a este asilo?
 Sí  No
Si respondió “Sí”, ¿Cuál es el nombre de la institución? ________________________
Fecha de Ingreso:___________________
Fecha de Alta: ____________________
3.
¿Está Medicare pagando por algunos de sus días en el asilo?
 Sí  No
Si respondió “Sí”, ¿En qué fechas? _________________________________________
4.
¿Está la Administración de Excombatientes (V.A.) pagando por el asilo?
 Sí  No
Si respondió “Sí”, ¿En qué fechas?_____________________________________________________________
5.
¿Tiene cualquier otra ayuda para pagar por el asilo?
 Sí  No
Si respondió “Sí”, por favor explique: _________________________________________________________
6.
¿Ha cambiado su estado civil desde que se internó en el asilo?
 Sí  No
Si respondió “Sí”, por favor explique: _________________________________________________________
7.
¿Dónde vivía antes de ingresar al asilo?
Dirección:________________________________________________________________________________
8.
¿Es usted dueño de una casa o mantiene un interés por beneficio de propiedades de por vida en una casa?
 Sí  No
Si respondió “Sí”, ¿Quién vive en la casa? ______________________________________________________
Parentesco con ellos: _____________________________________________________________________
9.
¿Tiene la intención de volver a su casa?
 Sí  No
10. ¿Vive en su casa o tiene un cónyuge o dependiente que vive en su casa?
 Sí  No
Si respondió “Sí”, llene la información abajo:
Renta o Hipoteca: $ ____________
Seguro de Dueño de Casa*: $ __________ Servicios Públicos: $ ______________________
Segunda Hipoteca: $ ___________
Impuestos a Propiedad*: $ ____________ Renta de Lote de Casa Remolque: $ __________
Tarifas de Condominio: $ ________
* si no se incluye en la hipoteca o en depósito en garantía (escrow)
11. ¿Hay alguien que le ayude a usted, su cónyuge o dependiente a pagar estas cuentas?
 Sí  No
Si respondió “Sí”, ¿Con cuánto le ayudan? $____________________________________________________
12. ¿Ya sea usted o su cónyuge han poseído o poseído en conjunto cualquiera de los siguientes en los últimos 60
 Sí  No
meses?
Fecha en que
¿Todavía recibe dinero de la transferen-
artículo se vendió
Cantidad
cia?
Bienes
Sí/No
Valor
o transfirió
Recibida
Cantidad y Frecuencia
Dinero en Efectivo
Cuenta IRA/KEOGH
Cuenta de Activos Financieros
Plan Funerario Pre-pagado
Lotes Funerarios
Acciones y Bonos
Casa
Derechos Minerales o de
Terrenos
Edificios
Propiedad de Tiempo
Compartido
Inversiones en Compañías de
Agua o Acciones de Incentivo
en Compañía
1
DOH/61NH 10/2013
Apéndice de la Solicitud para Clientes en Asilos
Nombre: _________________________________ Nº de Caso: ___________ Nº PID: ______________
Nº de Seguro Social: ________________________ Nombre del Asilo: ____________________________
Fecha de Internación: _______________________ Fechas de Cobertura por Medicare: _______________
1.
¿Tiene planeado salir del asilo dentro de 6 meses?
 Sí  No
2.
¿Estaba en el hospital u otra institución antes de su ingreso a este asilo?
 Sí  No
Si respondió “Sí”, ¿Cuál es el nombre de la institución? ________________________
Fecha de Ingreso:___________________
Fecha de Alta: ____________________
3.
¿Está Medicare pagando por algunos de sus días en el asilo?
 Sí  No
Si respondió “Sí”, ¿En qué fechas? _________________________________________
4.
¿Está la Administración de Excombatientes (V.A.) pagando por el asilo?
 Sí  No
Si respondió “Sí”, ¿En qué fechas?_____________________________________________________________
5.
¿Tiene cualquier otra ayuda para pagar por el asilo?
 Sí  No
Si respondió “Sí”, por favor explique: _________________________________________________________
6.
¿Ha cambiado su estado civil desde que se internó en el asilo?
 Sí  No
Si respondió “Sí”, por favor explique: _________________________________________________________
7.
¿Dónde vivía antes de ingresar al asilo?
Dirección:________________________________________________________________________________
8.
¿Es usted dueño de una casa o mantiene un interés por beneficio de propiedades de por vida en una casa?
 Sí  No
Si respondió “Sí”, ¿Quién vive en la casa? ______________________________________________________
Parentesco con ellos: _____________________________________________________________________
9.
¿Tiene la intención de volver a su casa?
 Sí  No
10. ¿Vive en su casa o tiene un cónyuge o dependiente que vive en su casa?
 Sí  No
Si respondió “Sí”, llene la información abajo:
Renta o Hipoteca: $ ____________
Seguro de Dueño de Casa*: $ __________ Servicios Públicos: $ ______________________
Segunda Hipoteca: $ ___________
Impuestos a Propiedad*: $ ____________ Renta de Lote de Casa Remolque: $ __________
Tarifas de Condominio: $ ________
* si no se incluye en la hipoteca o en depósito en garantía (escrow)
11. ¿Hay alguien que le ayude a usted, su cónyuge o dependiente a pagar estas cuentas?
 Sí  No
Si respondió “Sí”, ¿Con cuánto le ayudan? $____________________________________________________
12. ¿Ya sea usted o su cónyuge han poseído o poseído en conjunto cualquiera de los siguientes en los últimos 60
 Sí  No
meses?
Fecha en que
¿Todavía recibe dinero de la transferen-
artículo se vendió
Cantidad
cia?
Bienes
Sí/No
Valor
o transfirió
Recibida
Cantidad y Frecuencia
Dinero en Efectivo
Cuenta IRA/KEOGH
Cuenta de Activos Financieros
Plan Funerario Pre-pagado
Lotes Funerarios
Acciones y Bonos
Casa
Derechos Minerales o de
Terrenos
Edificios
Propiedad de Tiempo
Compartido
Inversiones en Compañías de
Agua o Acciones de Incentivo
en Compañía
1
Fecha en que
artículo se
¿Todavía recibe dinero de
vendió o
Cantidad
la transferencia?
Bienes
Sí/No
Valor
transfirió
Recibida
Cantidad y Frecuencia
Arriendos en Petróleo o Gas
Ganado
Vehículos Recreacionales
Contratos de Venta
Otros: _____________
Favor de enviar este formulario a:
Dept. of Workforce Services, P.O.Box 143245, SLC, UT 84114-3245
o por FAX al 1-801-526-9500 o al Nº de FAX gratis: 1-877-313-4717.
Programa/Empleador No Discriminatorio
Servicios y ayuda auxiliar se encuentran disponibles para personas minusválidas bajo petición al llamar al 801-526-9240. Las personas con
impedimentos en el habla y /o sordera pueden marcar el número 711 (Relay Utah). Para asistencia en español, marque el número 1-888-346-3162.
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