"Affidavit of Exempt Status Under the Workers Compensation Act" - Kansas

Affidavit of Exempt Status Under the Workers Compensation Act is a legal document that was released by the Kansas Insurance Department - a government authority operating within Kansas.

Form Details:

  • Released on July 1, 2021;
  • The latest edition currently provided by the Kansas Insurance Department;
  • Ready to use and print;
  • Easy to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;
  • Fill out the form in our online filing application.

Download a printable version of the form by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the Kansas Insurance Department.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download "Affidavit of Exempt Status Under the Workers Compensation Act" - Kansas

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.4 / 5) 23 votes
Updated 07/2021
AFFIDAVIT OF EXEMPT STATUS UNDER THE WORKERS COMPENSATION ACT 
State of Kansas   
 
County of ________________  ) 
I, _________________________ state under oath as follows: 
1. I, _________________________ (Independent Contractor) operating as ________________________
(Independent 
Contractor's 
business 
name), 
have 
agreed 
to 
provide 
services 
to
*
_______________________ (Contractor) during calendar year _____.
2. I have read, signed and attached the Exempt Status Fact Sheet and understand that an Independent
Contractor is one who engages to perform certain services for another, according to his own manner,
method, free from control and direction of his contractor in all matters connected with the performance
of the service, except as to the result or product of the work.
3. I understand that based upon the representations in this Affidavit of Exempt Status, I am requesting
that  ________________________  (Contractor)  consider  my  business  to  be  that  of  an  independent
contractor; that I am not an employee under the Workers Compensation Act and the policy issued by
________________________ (Insurance Carrier).
4. I  am  an  independent  contractor,  not  an  employee  of  the  contractor.    I  do  not  want  workers
compensation insurance and understand that I am not eligible for workers compensation benefits.
5. I agree to obtain workers compensation and employers' liability insurance for my employees, if any, or
otherwise be responsible for payment of earned premium for employees determined to be mine, unless
they are otherwise determined to be exempt from the requirements of the Workers Compensation Act.
6. I have read, signed, and attached the Exempt Status Fact Sheet describing an independent contractor
and the information provided is not the result of force, threats, coercion, compulsion, or duress.
7. I  understand  that  the  execution  of  this  affidavit  shall  establish  a  rebuttable  presumption  that  {the
executor} is not an employee for purposes of the Workers Compensation Act.
8. I understand that the execution of this affidavit shall not affect the rights or coverage of any employee
of the individual executing the affidavit.
9. I understand that knowingly providing false information on an Affidavit of Exempt Status Under the
Workers  Compensation  Act  shall  constitute  a  misdemeanor  punishable  by  a  fine  not  to  exceed  One
Thousand Dollars ($1,000.00) per violation.
Independent Contractor Signature 
 
 
Date __________ 
Name ______________________________ 
Title ______________________________ 
Signature ______________________________  Business Name ____________________________ 
Contractor Signature (to be notarized)   
 
Date __________ 
Name ______________________________ 
Title ______________________________ 
Signature ______________________________  Business Name ____________________________ 
Notary Public 
Signed and sworn to before me on this _____ day of __________, 20_____ by _______________________ 
______________________________  My Commission Expires: __________  Commission # ___________  
Notary Public 
*
This form is to be signed and notarized at the start of a job/project for this contractor and is good for the
job/project or any similar job/project performed for the contractor for one year from the date of notary.
  It is a crime to falsify the information on this form.
Note:
Updated 07/2021
AFFIDAVIT OF EXEMPT STATUS UNDER THE WORKERS COMPENSATION ACT 
State of Kansas   
 
County of ________________  ) 
I, _________________________ state under oath as follows: 
1. I, _________________________ (Independent Contractor) operating as ________________________
(Independent 
Contractor's 
business 
name), 
have 
agreed 
to 
provide 
services 
to
*
_______________________ (Contractor) during calendar year _____.
2. I have read, signed and attached the Exempt Status Fact Sheet and understand that an Independent
Contractor is one who engages to perform certain services for another, according to his own manner,
method, free from control and direction of his contractor in all matters connected with the performance
of the service, except as to the result or product of the work.
3. I understand that based upon the representations in this Affidavit of Exempt Status, I am requesting
that  ________________________  (Contractor)  consider  my  business  to  be  that  of  an  independent
contractor; that I am not an employee under the Workers Compensation Act and the policy issued by
________________________ (Insurance Carrier).
4. I  am  an  independent  contractor,  not  an  employee  of  the  contractor.    I  do  not  want  workers
compensation insurance and understand that I am not eligible for workers compensation benefits.
5. I agree to obtain workers compensation and employers' liability insurance for my employees, if any, or
otherwise be responsible for payment of earned premium for employees determined to be mine, unless
they are otherwise determined to be exempt from the requirements of the Workers Compensation Act.
6. I have read, signed, and attached the Exempt Status Fact Sheet describing an independent contractor
and the information provided is not the result of force, threats, coercion, compulsion, or duress.
7. I  understand  that  the  execution  of  this  affidavit  shall  establish  a  rebuttable  presumption  that  {the
executor} is not an employee for purposes of the Workers Compensation Act.
8. I understand that the execution of this affidavit shall not affect the rights or coverage of any employee
of the individual executing the affidavit.
9. I understand that knowingly providing false information on an Affidavit of Exempt Status Under the
Workers  Compensation  Act  shall  constitute  a  misdemeanor  punishable  by  a  fine  not  to  exceed  One
Thousand Dollars ($1,000.00) per violation.
Independent Contractor Signature 
 
 
Date __________ 
Name ______________________________ 
Title ______________________________ 
Signature ______________________________  Business Name ____________________________ 
Contractor Signature (to be notarized)   
 
Date __________ 
Name ______________________________ 
Title ______________________________ 
Signature ______________________________  Business Name ____________________________ 
Notary Public 
Signed and sworn to before me on this _____ day of __________, 20_____ by _______________________ 
______________________________  My Commission Expires: __________  Commission # ___________  
Notary Public 
*
This form is to be signed and notarized at the start of a job/project for this contractor and is good for the
job/project or any similar job/project performed for the contractor for one year from the date of notary.
  It is a crime to falsify the information on this form.
Note:
Updated 07/2021
EXEMPT STATUS FACT SHEET 
 
An independent contractor is defined by law as one who engages to perform certain services for 
another, according to his own manner, method, free from control and direction of his contractor in all 
matters connected with the performance of the service, except as to the result or product of the work. 
Below are statements to help you decide if you are an independent contractor. No one statement is 
controlling, and your status is based on all the facts in your situation. 
1.  The nature of the contract between you and the contractor shows you are independent from the 
contractor.  For example: Is there a written contract where you agree that you are an independent 
contractor?  Do you maintain commercial general liability insurance or other business insurance? 
2.  The contractor exercises very little control over the details of your work or independence. You 
exercise control over most of the details of the work?  Do you create plans or specifications for the job? 
Do you set your own work hours? 
3.  You are engaged in a distinct occupation or business for others.  Do you work for companies or 
individuals other than the contractor?  Do you work for competitors of the contractor? Does your 
business have a logo or uniform? 
4.  Your job is the kind of occupation where the work is usually performed by a specialist without 
supervision, and not under the direction of the contractor. 
5.  Your occupation requires special skills, license, education or training. 
6.  The contractor does not supply the things needed to perform your job such as the tools and the place 
of work.  Do you operate a vehicle owned by the contractor?  Was the work performed at your business 
or the contractor's business location or jobsite? 
7.  The length of the job and how long you have worked for the contractor does not show that you are 
really an employee.  For example: Is this a one‐time job, or will you be doing this for the contractor 
regularly? 
8.  You are paid as a separate contractor, not as an employee.  Do you invoice the Contractor for your 
services?  Do you file a federal income tax return for your business?  Do you expect to receive an IRS 
Form 1099 from the Contractor? 
9.  Your work is not the regular business of the Contractor. 
10.  You do not have the right to terminate the relationship without liability.  For example: If you quit 
before the job is finished, is there a penalty? 
Based upon these factors, do you believe that you are an independent contractor with exempt status? 
________________ 
Signature _____________________________ 
(WRITE YES OR NO) 
(INDEPENDENT CONTRACTOR/EXECUTOR) 
 
Note:
 Employers who knowingly and willfully require an employee or subcontractor to execute an 
affidavit when the employer knows that the employee or subcontractor is required to be covered under 
a workers compensation insurance policy shall be liable for a civil penalty of up to $1,000.00 per offense. 
Page of 2