"Refund & Transfer of Credit Application" - New York City (English/Arabic)

Refund & Transfer of Credit Application is a legal document that was released by the New York City Department of Environmental Protection - a government authority operating within New York City.

Form Details:

  • The latest edition currently provided by the New York City Department of Environmental Protection;
  • Ready to use and print;
  • Easy to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;
  • Fill out the form in our online filing application.

Download a fillable version of the form by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the New York City Department of Environmental Protection.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download "Refund & Transfer of Credit Application" - New York City (English/Arabic)

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.7 / 5) 16 votes
Page background image
FOR OFFICE ONLY
Tracking No. _________________________
Date Received: _______________________
‫هام: أرفق نسخ ا ً من جميع‬
.‫التي تبين المدفوعات المسددة التي سيتم تحويلها أو استردادها‬
‫الشيكات الملغاة/ الحواالت المالية/ اإليصاالت‬
:‫ارجع استمارة الطلب المكتملة إلى العنوان التالي‬
Department of Environmental Protection
Bureau of Customer Services – REFUND DEPARTMENT
59-17 JUNCTION BLVD., 7th Floor
FLUSHING, N.Y. 11373
‫كيفية استكمال طلب استرداد األموال هذا‬
‫يجب إكمال هذا الطلب باللغة اإلنكليزية‬
.‫رقم الحساب: أدخل رقم حساب الفوترة المكون من 31 رق م ًا‬
1 .
.‫الحي - المربع السكني - قطعة األرض: أدخل رقم الحي والمربع السكني وقطعة األرض الخاص بالعقار‬
2 .
.‫عنوان الخدمة: أدخل عنوان شارع العقار‬
3 .
،‫اسم مقدم الطلب/المالك: أدخل اسم الشخص أو الكيان الذي يمتلك العقار. إذا لم يكن المتقدم بطلب استرداد األموال هو المالك‬
4 .
.‫ف ي ُرجى اإلشارة إلى اسم مالك العقار وتقديم خطاب موثق مو ق َّ ع من المالك‬
‫العنوان البريدي: أدخل العنوان البريدي الخاص بالعقار إذا كان مختل ف ً ا عن عنوان الخدمة. إذا كان العنوانان متطابقين، فأدخل‬
5 .
.)‫" (نفسه‬SAME"
.‫تاريخ شراء العقار: أدخل تاريخ شراء العقار‬
6 .
‫رقم الهاتف المتاح أثناء ساعات النهار: أدخل رقم هاتف المنزل و/أو العمل الخاص بك، أو رقم الهاتف المحمول حيث يمكن‬
7 .
.)ً ‫الوصول إليك خالل ساعات العمل العادية (9 صباحً ا - 5 مسا ء‬
‫استرداد األموال أو التحويل: حدد ما إذا كنت ترغب في استالم شيك استرداد أموال أو تحويل الرصيد إلى حساب ملكية آخر إلدارة‬
8 .
.‫حماية البيئة. يرجى تحديد المبلغ بالدوالر‬
.‫حال التحويل : حدد رقم الحساب المكون من 31 رق م ًا حيث ينبغي تحويل الرصيد‬
.‫حال استرداد األموال : حدد االسم والعنوان الذي ينبغي إرسال شيك استرداد األموال عليه عبر البريد‬
.‫حساب محتجزات الضريبة العقارية: يرجى وضع عالمة على المربع المالئم‬
9 .
.‫إذا كان الجواب بنعم، فاذكر اسم وعنوان البنك أو شركة الرهن العقاري‬
.
10
‫الضمان: اقرأ االتفاقية وأدخل االسم ورقم الحساب وعنوان الخدمة. اكتب اسم المو ق ِّ ع بشكل واضح، ثم قم بتوقيع النموذج وكتابة‬
.
11
.‫التاريخ عليه‬
‫مالحظة: جميع األرصدة الدائنة ستخضع للتحقق. يجب عليك إرفاق نسخ من الشيكات الملغاة أو الحواالت المالية أو إيصاالت تأكيد السداد. يجب أن‬
،‫يكون المبلغ الموجود في الشيكات و/أو اإليصاالت معاد ال ً لمبلغ استرداد األموال الذي تطلبه أو أكبر منه. إذا لم تقدم إثبات بالدفعة (الدفعات) المسددة‬
.‫فقد ال تتم معالجة المبلغ المسترد الخاص بك‬
Arabic
FOR OFFICE ONLY
Tracking No. _________________________
Date Received: _______________________
‫هام: أرفق نسخ ا ً من جميع‬
.‫التي تبين المدفوعات المسددة التي سيتم تحويلها أو استردادها‬
‫الشيكات الملغاة/ الحواالت المالية/ اإليصاالت‬
:‫ارجع استمارة الطلب المكتملة إلى العنوان التالي‬
Department of Environmental Protection
Bureau of Customer Services – REFUND DEPARTMENT
59-17 JUNCTION BLVD., 7th Floor
FLUSHING, N.Y. 11373
‫كيفية استكمال طلب استرداد األموال هذا‬
‫يجب إكمال هذا الطلب باللغة اإلنكليزية‬
.‫رقم الحساب: أدخل رقم حساب الفوترة المكون من 31 رق م ًا‬
1 .
.‫الحي - المربع السكني - قطعة األرض: أدخل رقم الحي والمربع السكني وقطعة األرض الخاص بالعقار‬
2 .
.‫عنوان الخدمة: أدخل عنوان شارع العقار‬
3 .
،‫اسم مقدم الطلب/المالك: أدخل اسم الشخص أو الكيان الذي يمتلك العقار. إذا لم يكن المتقدم بطلب استرداد األموال هو المالك‬
4 .
.‫ف ي ُرجى اإلشارة إلى اسم مالك العقار وتقديم خطاب موثق مو ق َّ ع من المالك‬
‫العنوان البريدي: أدخل العنوان البريدي الخاص بالعقار إذا كان مختل ف ً ا عن عنوان الخدمة. إذا كان العنوانان متطابقين، فأدخل‬
5 .
.)‫" (نفسه‬SAME"
.‫تاريخ شراء العقار: أدخل تاريخ شراء العقار‬
6 .
‫رقم الهاتف المتاح أثناء ساعات النهار: أدخل رقم هاتف المنزل و/أو العمل الخاص بك، أو رقم الهاتف المحمول حيث يمكن‬
7 .
.)ً ‫الوصول إليك خالل ساعات العمل العادية (9 صباحً ا - 5 مسا ء‬
‫استرداد األموال أو التحويل: حدد ما إذا كنت ترغب في استالم شيك استرداد أموال أو تحويل الرصيد إلى حساب ملكية آخر إلدارة‬
8 .
.‫حماية البيئة. يرجى تحديد المبلغ بالدوالر‬
.‫حال التحويل : حدد رقم الحساب المكون من 31 رق م ًا حيث ينبغي تحويل الرصيد‬
.‫حال استرداد األموال : حدد االسم والعنوان الذي ينبغي إرسال شيك استرداد األموال عليه عبر البريد‬
.‫حساب محتجزات الضريبة العقارية: يرجى وضع عالمة على المربع المالئم‬
9 .
.‫إذا كان الجواب بنعم، فاذكر اسم وعنوان البنك أو شركة الرهن العقاري‬
.
10
‫الضمان: اقرأ االتفاقية وأدخل االسم ورقم الحساب وعنوان الخدمة. اكتب اسم المو ق ِّ ع بشكل واضح، ثم قم بتوقيع النموذج وكتابة‬
.
11
.‫التاريخ عليه‬
‫مالحظة: جميع األرصدة الدائنة ستخضع للتحقق. يجب عليك إرفاق نسخ من الشيكات الملغاة أو الحواالت المالية أو إيصاالت تأكيد السداد. يجب أن‬
،‫يكون المبلغ الموجود في الشيكات و/أو اإليصاالت معاد ال ً لمبلغ استرداد األموال الذي تطلبه أو أكبر منه. إذا لم تقدم إثبات بالدفعة (الدفعات) المسددة‬
.‫فقد ال تتم معالجة المبلغ المسترد الخاص بك‬
Arabic
NEW YORK CITY DEPARTMENT OF ENVIRONMENTAL PROTECTION
BUREAU OF CUSTOMER SERVICES - REFUND DEPARTMENT
REFUND & TRANSFER OF CREDIT APPLICATION
ACCOUNT INFORMATION:
1. Account No. (found on water bill):
2. BOROUGH:
BLOCK:
LOT:
3. Service Address:
(Include City, State, Zip Code)
4. Applicant / Owner’s Name:
IF YOU ARE NOT THE OWNER OF THE PROPERTY,
YOU MUST SUBMIT A NOTARIZED LETTER OF
AUTHORIZATION FROM THE OWNER
AND ATTACH IT TO THIS FORM.
5. Mailing Address:
(If same as Service Address, write “Same”)
6. Date Property Purchased:
7. Daytime Phone Number:
8. Do you wish to receive a refund or to transfer the credit to another water and sewer account:
REFUND
Specify Amount
$
CREDIT TRANSFER
Specify Amount
$
IF TRANSFER, INDICATE THE ACCOUNT NUMBER THE CREDIT IS TO BE TRANSFERRED TO:
NOTE: NEW CHARGES BILLED TO THE ACCOUNT WILL BE DEDUCTED FROM ANY CREDIT BALANCE
IF REFUND: MAIL REFUND CHECK TO:
NAME:
ADDRESS:
9. Were your payments made through a mortgage escrow account?
Yes
No
10. If yes, provide the name of the bank or mortgage company and their address:
Name:
Address:
11. GUARANTEE
PAYEE AGREES TO HOLD THE CITY HARMLESS AND GUARANTEES THAT IN THE EVENT THAT ANY OTHER
PARTY SUCCESSFULLY PROVES THAT THIS CREDIT WAS DUE TO THAT PARTY, PAYEE WILL INDEMNIFY THE
WATER BOARD FOR ANY ADDITIONAL FUNDS THAT ARE REQUIRED TO BE DISBURSED.
I,
, (applicant name), have overpaid water/sewer charges and am
#
entitled to the refund and/or credit from the N.Y.C. Water Board for Account
located at:
(Service Address)
Print Name:
(PLEASE PRINT FULL NAME HERE)
Sign Name:
Date of Application:
(Month/Day/Year)
*NO REFUNDS WILL BE ISSUED WITHOUT AN ORIGINIAL SIGNATURE
FOR OFFICE USE ONLY:
Application Processed by: _________________________ Date: ______________________
Application Reviewed by: _________________________ Date: ______________________
Approved by:
_________________________ Date: ______________________
Approved by:
_________________________ Date: ______________________
Page of 2