Formulario 08MA001S (FSS-BR-1-MED) "Renovar Mi Prestaciones Medicas" - Oklahoma (Spanish)

Qué es Formulario 08MA001S (FSS-BR-1-MED)?

Este es un formulario legal que fue publicado por el Oklahoma Department of Human Services, una autoridad gubernamental que opera dentro de Oklahoma. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de octubre de 2021;
  • La última versión proporcionada por el Oklahoma Department of Human Services;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Disponible en English;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario 08MA001S (FSS-BR-1-MED) haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Oklahoma Department of Human Services.

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Renovar mi Prestaciones Médicas
Fecha:
Nombre del caso:
Número del caso:
Número del condado:
Número del Supervisor/
Número del trabajador:
Nombre del caso
Número del Seguro Social (SSN)
Personal Servicios Humanos de Oklahoma (OKDHS) utiliza la información que se informe acerca
de este formulario para ver si su familia puede seguir recibiendo ayuda SoonerCare (Medicaid). Por
favor, llenar, firmar y devolver este formulario a la oficina del OKDHS mencionada. Adjunte hojas
adicionales de papel a este formulario si necesita más espacio para responder preguntas. Regrese
esta forma por
o sus beneficios se detendrá en
.
Si usted necesita ayuda para llenar este formulario, llame a la oficina del OKDHS. [Nota Importante:
Si usted no puede leer de esta forma, póngase en contacto con su trabajador social, llamando al
número de teléfono se menciona arriba.]
Si desea ayuda para llenar un formulario de solicitud de inscripción de votante, llamar al
1-855-880-8003 asistencia.
Cuéntanos Dónde Vives
Oklahoma
Dirección postal, calle o PO box
Ciudad
Estado
Código Postal
Número de apartamento o lote
Dirección de correo electrónico
Oklahoma
Calle o encontrar la dirección
Ciudad
Estado
Código Postal
Teléfono de la casa
Teléfono de la empresa Teléfono celular
Teléfono de mensaje
Encontrar cómo llegar a su casa
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Renovar mi Prestaciones Médicas
Fecha:
Nombre del caso:
Número del caso:
Número del condado:
Número del Supervisor/
Número del trabajador:
Nombre del caso
Número del Seguro Social (SSN)
Personal Servicios Humanos de Oklahoma (OKDHS) utiliza la información que se informe acerca
de este formulario para ver si su familia puede seguir recibiendo ayuda SoonerCare (Medicaid). Por
favor, llenar, firmar y devolver este formulario a la oficina del OKDHS mencionada. Adjunte hojas
adicionales de papel a este formulario si necesita más espacio para responder preguntas. Regrese
esta forma por
o sus beneficios se detendrá en
.
Si usted necesita ayuda para llenar este formulario, llame a la oficina del OKDHS. [Nota Importante:
Si usted no puede leer de esta forma, póngase en contacto con su trabajador social, llamando al
número de teléfono se menciona arriba.]
Si desea ayuda para llenar un formulario de solicitud de inscripción de votante, llamar al
1-855-880-8003 asistencia.
Cuéntanos Dónde Vives
Oklahoma
Dirección postal, calle o PO box
Ciudad
Estado
Código Postal
Número de apartamento o lote
Dirección de correo electrónico
Oklahoma
Calle o encontrar la dirección
Ciudad
Estado
Código Postal
Teléfono de la casa
Teléfono de la empresa Teléfono celular
Teléfono de mensaje
Encontrar cómo llegar a su casa
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Personas que Reciben Beneficios Ahora
Lista de las personas recibiendo beneficios en su caso.
¿Esta persona
Nombre
todavía vive
Estado militar, seleccionar una
con tu?
Servicio activo
Ex militar
No
Guardia Nacional/Reserva
Ninguna
Servicio activo
Ex militar
No
Guardia Nacional/Reserva
Ninguna
Servicio activo
Ex militar
No
Guardia Nacional/Reserva
Ninguna
Servicio activo
Ex militar
No
Guardia Nacional/Reserva
Ninguna
Nos Hablan de Otras Personas Que Viven en su Hogar
Por favor llene la siguiente información para todos los que viven en su casa que ya no cotiza por
encima de otro. Si quieres beneficios para él o ella, debes comprobar el bloque del ciudadano de
los Estados Unidos y rellene el SSN para cada persona. Personal OKDHS le contactaremos.
Nombre:
Relación con usted:
Fecha de nacimiento:
¿Ciudadano de EE. UU.?
No
Número de Seguro Social:
Género:
Masculino
Mujer
¿Hispano o latino?
No
Raza - marque todo lo que corresponda:
Indio estadounidense o nativo de Alaska; si se marca, tribu:
Asiático
Negro o afroamericano
Nativo de Hawái u otra isla del Pacífico
Blanco
Nombre:
Relación con usted:
Fecha de nacimiento:
¿Ciudadano de EE. UU.?
No
Número de Seguro Social:
Género:
Masculino
Mujer
¿Hispano o latino?
No
Raza - marque todo lo que corresponda:
Indio estadounidense o nativo de Alaska; si se marca, tribu:
Asiático
Negro o afroamericano
Nativo de Hawái u otra isla del Pacífico
Blanco
Nombre:
Relación con usted:
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Fecha de nacimiento:
¿Ciudadano de EE. UU.?
No
Número de Seguro Social:
Género:
Masculino
Mujer
¿Hispano o latino?
No
Raza - marque todo lo que corresponda:
Indio estadounidense o nativo de Alaska; si se marca, tribu:
Asiático
Negro o afroamericano
Nativo de Hawái u otra isla del Pacífico
Blanco
Cuéntanos Sobre Tus Ingresos
Ingreso es todo el dinero que tú y las personas que viven con usted reciban cada mes. Tipos de
ingresos incluyen el dinero ganado de trabajar para otra persona, trabajando para usted y cualquier
ingreso no devengado.
Algunos tipos de ingresos no ganados son: manutención, Seguridad Social suplementaria, Security
Income (SSI), pago suplementario del estado (SSP), asistencia temporal para familias necesitadas
(TANF), TANF Tribal, beneficios para Veteranos (incluyendo una pensión, incapacidad
indemnización, jubilación, ayuda y asistencia, y beneficios de los veteranos para dependientes o
beneficio de un fallecido miembro de la familia), beneficios de desempleo, asignaciones militares,
pensión alimenticia, ganancias de juegos de azar o lotería, compensación, contribuciones, ingreso
de estudiante, interés, dividendos, ingresos de pensiones o retiro de cualquier fuente, renta, crianza
o pagos de subsidio de adopción, ingresos procedentes de derechos mineros o arrendamientos de
petróleo y gas y préstamos personales.
Cuéntanos sobre tus ingresos del mes de:
Si usted tiene ingresos, llene la información abajo.
Cantidad antes de impuestos
Nombre de la persona que recibe ingresos
Con qué frecuencia recibe
Ingreso bruto de trabajo por cuenta propia el año pasado
Tipo de ingreso
Empleadores
Número de teléfono del empleador
Dirección empleador
Nombre de la persona que recibe ingresos
Cantidad antes de impuestos
Con qué frecuencia recibe
Tipo de ingreso
Ingreso bruto de trabajo por cuenta propia el año pasado
Empleador
Número de teléfono del empleador
Dirección empleador
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Cantidad antes de impuestos Con qué frecuencia
Nombre de la persona que recibe ingresos
recibe
Tipo de ingreso
Ingreso bruto de trabajo por cuenta propia el año pasado
Empleadores
Número de teléfono del empleador
Dirección empleador
Cuéntenos Sobre Su Seguro Médico
¿Nadie cubre la salud o seguro dental?
No
¿Quién está cubierto?
Tipo de seguro
Fecha Efectiva Nombre de compañía de seguros
Dirección de la compañía de seguros
Cuidad
Estado
Código Postal
Nombre del titular de la política
Número de la póliza
Relación con el asegurado
Tipo de seguro Fecha Efectiva Nombre de compañía de
¿Quién está cubierto?
Dirección de compañía de seguros
Cuidad
Estado
Código Postal
Nombre del titular de la política
Número de póliza
Relación con el asegurado
Salud y la Investigación Dental
Personas menores de 21 años de edad con SoonerCare (Medicaid) pueden recibir salud y
exámenes de investigación dental y tratamiento de seguimiento en la temprana y evaluación
periódica, diagnóstico y tratamiento (EPSDT) programa. Si usted quiere EPSDT, llame a su médico
Si
No
para programar una cita. Compruebe por favor no si no desea servicios de EPSDT.
Nos Hablan de sus Recursos
Un recurso es cualquier cosa que alguien posee, posee conjuntamente con otra persona o es
compra que pueden ser vendidos, negociados o cambiado en dinero en efectivo. No informe de
propiedad personal, como joyas, muebles, electrodomésticos o ropa.
Si nadie en su familia tiene los recursos, marque esta casilla.
Active las casillas de los recursos que posee:
Cuenta de Ahorros
Cuenta de cheques
Acciones/bonos
Pólizas de entierro prepagadas
Seguro de Vida
Fondo fiduciarios
Derecho sobre los minerales
Ganado
Cuenta de Jubilación Individual (IRA)
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Certificado de depósito (CD)
Tierra
Propiedad que no sea su casa
Efectivo/DHS publicados la cuenta de tarjeta de débito saldo
Otro:
Informe de todos los vehículos aquí. Lista todos carros, camiones, barcos, furgones,
autocaravanas, motocicletas u otros vehículos de propiedad de los miembros del hogar.
Hacer
Modelo
Año
Saldo del préstamo
¿Has recibido, vendidos, transferidos o regalado cualquier recurso, como los arriba
No
mencionados en el último año?
En caso afirmativo, describa:
Si Estás en una Enfermería o Ventaja Ayudó Vivir Instalaciones, Dile nos Cómo Mucho Usted
Paga por su Salud y de Primas de Seguro Dental
Medicare parte D
Seguros de cuidado a largo plazo
Seguro dental
Otro seguro de salud
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