Formulario 08OA005S "Peticion Para La Verificacion De La Ciudadania" - Oklahoma (Spanish)

Qué es Formulario 08OA005S?

Este es un formulario legal que fue publicado por el Oklahoma Department of Human Services, una autoridad gubernamental que opera dentro de Oklahoma. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de setiembre de 2007;
  • La última versión proporcionada por el Oklahoma Department of Human Services;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario 08OA005S haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Oklahoma Department of Human Services.

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*08OA005S-001*
OKLAHOMA DEPARTMENT OF HUMAN SERVICES
Petición para la Verificación de la Ciudadanía
Este formulario es usado cuando una persona no tiene acta de nacimiento u otra
prueba de ciudadana estadounidense. Se tiene que completar un formulario separado
para cada persona que no tiene la documentación apropiada y está solicitando
beneficios de SoonerCare (Medicaid).
Por favor ESCRIBA CON LETRA DE MOLDE o A MÁQUINA. Use únicamente
bolígrafo negro o azul. Esta forma tiene que ser firmada y fechada. La falta de no llenar
por completo esta forma puede resultar en la negación de su solicitud de SoonerCare
(Medicaid) o la suspensión de su inscripción.
Envíe a: Su oficina local del OKDHS junto con su solicitud o revisión.
Nombre
Segundo nombre
Apellido
Domicilio
Ciudad
Estado
Código Postal
Llene por completo la información según como aparece en el acta de nacimiento de la
persona que pide asistencia para la verificación de la ciudadanía.
Nombre
Segundo nombre
Apellido
Fecha de nacimiento
Ciudad de nacimiento
Condado
Estado
Nombre de la madre
Segundo nombre
Apellido de soltera
Nombre del padre
Segundo nombre
Apellido
Yo declaro, bajo pena de perjurio, que esta información es verdadera y correcta. Yo entiendo
lo que le puede suceder a las personas que son declaradas culpables de cometer perjurio
(no decir la verdad). Estas personas pueden ser penalizadas con hasta cinco años de
encarcelamiento, multadas hasta $10,000 o ambos.
Yo autorizo al OKDHS para que use esta información que proporciono en esta forma
para obtener la información necesaria para verificar la ciudadanía.
Firma de la persona que solicita la asistencia
Fecha
La firma anterior es de:
la persona
familiar directo
agente autorizado/tutor
Revised 9-1-2007
08OA005S
Page 1 of 2
Las traducciones de cualquier material a otro lenguaje que no sea el inglés tienen únicamente el propósito de ofrecer la comodidad al
público que no lee el inglés. Nosotros hemos intentado proveer una traducción exacta del material original en inglés, pero debido a las
dificultades de la traducción pueden existir algunas diferencias. El documento original escrito en inglés será el mismo número de
documento con la exepción de tener una E como indicador.
*08OA005S-001*
OKLAHOMA DEPARTMENT OF HUMAN SERVICES
Petición para la Verificación de la Ciudadanía
Este formulario es usado cuando una persona no tiene acta de nacimiento u otra
prueba de ciudadana estadounidense. Se tiene que completar un formulario separado
para cada persona que no tiene la documentación apropiada y está solicitando
beneficios de SoonerCare (Medicaid).
Por favor ESCRIBA CON LETRA DE MOLDE o A MÁQUINA. Use únicamente
bolígrafo negro o azul. Esta forma tiene que ser firmada y fechada. La falta de no llenar
por completo esta forma puede resultar en la negación de su solicitud de SoonerCare
(Medicaid) o la suspensión de su inscripción.
Envíe a: Su oficina local del OKDHS junto con su solicitud o revisión.
Nombre
Segundo nombre
Apellido
Domicilio
Ciudad
Estado
Código Postal
Llene por completo la información según como aparece en el acta de nacimiento de la
persona que pide asistencia para la verificación de la ciudadanía.
Nombre
Segundo nombre
Apellido
Fecha de nacimiento
Ciudad de nacimiento
Condado
Estado
Nombre de la madre
Segundo nombre
Apellido de soltera
Nombre del padre
Segundo nombre
Apellido
Yo declaro, bajo pena de perjurio, que esta información es verdadera y correcta. Yo entiendo
lo que le puede suceder a las personas que son declaradas culpables de cometer perjurio
(no decir la verdad). Estas personas pueden ser penalizadas con hasta cinco años de
encarcelamiento, multadas hasta $10,000 o ambos.
Yo autorizo al OKDHS para que use esta información que proporciono en esta forma
para obtener la información necesaria para verificar la ciudadanía.
Firma de la persona que solicita la asistencia
Fecha
La firma anterior es de:
la persona
familiar directo
agente autorizado/tutor
Revised 9-1-2007
08OA005S
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Las traducciones de cualquier material a otro lenguaje que no sea el inglés tienen únicamente el propósito de ofrecer la comodidad al
público que no lee el inglés. Nosotros hemos intentado proveer una traducción exacta del material original en inglés, pero debido a las
dificultades de la traducción pueden existir algunas diferencias. El documento original escrito en inglés será el mismo número de
documento con la exepción de tener una E como indicador.
08OA005S
Petición para la Verificación de la Ciudadanía
OKDHS use only – Keep this form in the case record.
Case name
Case number
County
Supervisor/district
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Revised 9-1-2007
Las traducciones de cualquier material a otro lenguaje que no sea el inglés tienen únicamente el propósito de ofrecer la comodidad al
público que no lee el inglés. Nosotros hemos intentado proveer una traducción exacta del material original en inglés, pero debido a las
dificultades de la traducción pueden existir algunas diferencias. El documento original escrito en inglés será el mismo número de
documento con la exepción de tener una E como indicador.
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