Form SCCA/561 "Victim Impact Statement" - South Carolina

What Is Form SCCA/561?

This is a legal form that was released by the South Carolina Magistrate Court - a government authority operating within South Carolina. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on November 1, 1997;
  • The latest edition provided by the South Carolina Magistrate Court;
  • Easy to use and ready to print;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;
  • Fill out the form in our online filing application.

Download a printable version of Form SCCA/561 by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the South Carolina Magistrate Court.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form SCCA/561 "Victim Impact Statement" - South Carolina

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.8 / 5) 8 votes
Page background image
VICTIM IMPACT STATEMENT 
STATE OF SOUTH CAROLINA 
 
 
IN THE SUMMARY COURT 
COUNTY OF 
 
 
 
CASE NUMBER    
 
 
 
 
Vs. 
 
 
 
 
 
 
 
Name of Victim: 
 
1. 
Home Address 
 
 
2. 
Home Phone   
  Work Phone   
  Other # 
 
 
3. 
List economic loss and, if applicable, recovery of economic loss from other sources which resulted 
from the crime (i.e. insurance policy, etc.) (attach additional sheets if necessary).  
 
a. 
 
 
b. 
 
 
c. 
 
 
d. 
 
 
 
 
4. 
Describe  any  physical  or  psychological  injuries,  or  both,  including  their  seriousness  and 
permanency which resulted from the crime. (attach additional sheets if necessary). 
 
 
 
 
 
 
 
 
5. 
List  any  psychological  services  requested  or  obtained  which  resulted  from  the  crime.  (attach 
additional sheets if necessary). 
 
 
 
 
6. 
Describe  any  changes  in  your  personal  welfare  or  family  relationships  which  resulted  from  the 
crime. (attach additional sheets if necessary). 
 
 
 
 
 
 
7. 
List other important and pertinent information.  (attach additional sheets if necessary). 
 
 
 
 
 
 
SCCA/561 (11/97) 
 
VICTIM IMPACT STATEMENT 
STATE OF SOUTH CAROLINA 
 
 
IN THE SUMMARY COURT 
COUNTY OF 
 
 
 
CASE NUMBER    
 
 
 
 
Vs. 
 
 
 
 
 
 
 
Name of Victim: 
 
1. 
Home Address 
 
 
2. 
Home Phone   
  Work Phone   
  Other # 
 
 
3. 
List economic loss and, if applicable, recovery of economic loss from other sources which resulted 
from the crime (i.e. insurance policy, etc.) (attach additional sheets if necessary).  
 
a. 
 
 
b. 
 
 
c. 
 
 
d. 
 
 
 
 
4. 
Describe  any  physical  or  psychological  injuries,  or  both,  including  their  seriousness  and 
permanency which resulted from the crime. (attach additional sheets if necessary). 
 
 
 
 
 
 
 
 
5. 
List  any  psychological  services  requested  or  obtained  which  resulted  from  the  crime.  (attach 
additional sheets if necessary). 
 
 
 
 
6. 
Describe  any  changes  in  your  personal  welfare  or  family  relationships  which  resulted  from  the 
crime. (attach additional sheets if necessary). 
 
 
 
 
 
 
7. 
List other important and pertinent information.  (attach additional sheets if necessary). 
 
 
 
 
 
 
SCCA/561 (11/97) 
 
8. 
Please check one of the following. 
 
  I would like to be notified of any court proceeding on this case 
 
  I do not wish to be notified of any court proceeding on this case 
 
 
Signature of Victim   
  Date  
 
SCCA/561 (11/97) 
 
Page of 2