Formulario F-10095 "Evaluacion De Bienes De Medicaid Para Institucion Medica/Residente De Community Waiver Y Esposo(A) En La Comunidad" - Wisconsin (Spanish)

Qué es Formulario F-10095?

Este es un formulario legal que fue publicado por el Wisconsin Department of Health Services, una autoridad gubernamental que opera dentro de Wisconsin. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de junio de 2008;
  • La última versión proporcionada por el Wisconsin Department of Health Services;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario F-10095 haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Wisconsin Department of Health Services.

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AST
STATE OF WISCONSIN
DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES
Division of Health Care Access and Accountability
F-10095S (07/08)
EVALUACION DE BIENES DE MEDICAID PARA
INSTITUCION MEDICA / RESIDENTE DE COMMUNITY WAIVER Y ESPOSO(A) EN LA COMUNIDAD
MEDICAID ASSET ASSESSMENT
MEDICAL INSTITUTION / COMMUNITY WAIVER RESIDENT AND COMMUNITY SPOUSE
Proveer o solicitar un Social Security Number (SNN) es voluntario, sin embargo, cualquier persona que desee recibir los
beneficios de Medicaid pero que no provea un SNN o aplique para uno no será elegible para recibir beneficios. Los
SSNs y la información de identificación personal serán sólo usados para la administración directa del Medicaid Program.
INSTRUCIONES
No escriba en las áreas sombreadas. “Residente” significa la persona que reside en una institución médica o que es
participante de los Community Waivers.
Este formulario pide información sobre la propiedad o bienes que usted y/o su esposo(a) poseen. Esta información es
necesaria para determinar lo siguiente:
La cantidad total de bienes que usted (residente) y esposo(a) poseen,
La porción de esos bienes que le corresponde a su esposo(a); y
La cantidad de bienes con la que usted y su esposo(a) se quedarán y que cumpla con el límite de bienes de
Medicaid.
Responda a las siguientes preguntas proporcionado información sobre todos los bienes que usted (residente) y/o
esposo(a) poseen a partir del
. Incluya los bienes que usted posee junto con su esposo(a),
miembros de familia u otras personas. Incluya su parte y/o la parte de su esposo(a) de los bienes que poseen juntos.
Se le podría pedir que verifique toda o parte de la información que usted provea.
Nombre del Caso
Número de Caso
Condado
Nombre de Trabajador (a)
SECCION I – INFORMACION SOBRE RESIDENTE DE INSTITUCION MEDICA / COMMUNITY WAIVER
Nombre del Residente (Apellido, Nombre, Inicial)
Dirección de Institución / Community Program (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal)
Número de Social Security del Residente
Fecha de Nacimiento del Residente
Número de Teléfono del Residente
(mes/día/año)
SECCION II – INFORMACION SOBRE ESPOSO(A)
Nombre de Esposo(a) (Apellido, Nombre, Inicial)
Dirección de Esposo(a) (Ciudad, Estado, Código Postal)
Número de Social Security de Esposo(a) (sólo si está
Fecha de Nacimiento de Esposo(a)
Número de Teléfono de
aplicando)
(mes/día/año)
Esposo(a)
Reset Form
Página 1
AST
STATE OF WISCONSIN
DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES
Division of Health Care Access and Accountability
F-10095S (07/08)
EVALUACION DE BIENES DE MEDICAID PARA
INSTITUCION MEDICA / RESIDENTE DE COMMUNITY WAIVER Y ESPOSO(A) EN LA COMUNIDAD
MEDICAID ASSET ASSESSMENT
MEDICAL INSTITUTION / COMMUNITY WAIVER RESIDENT AND COMMUNITY SPOUSE
Proveer o solicitar un Social Security Number (SNN) es voluntario, sin embargo, cualquier persona que desee recibir los
beneficios de Medicaid pero que no provea un SNN o aplique para uno no será elegible para recibir beneficios. Los
SSNs y la información de identificación personal serán sólo usados para la administración directa del Medicaid Program.
INSTRUCIONES
No escriba en las áreas sombreadas. “Residente” significa la persona que reside en una institución médica o que es
participante de los Community Waivers.
Este formulario pide información sobre la propiedad o bienes que usted y/o su esposo(a) poseen. Esta información es
necesaria para determinar lo siguiente:
La cantidad total de bienes que usted (residente) y esposo(a) poseen,
La porción de esos bienes que le corresponde a su esposo(a); y
La cantidad de bienes con la que usted y su esposo(a) se quedarán y que cumpla con el límite de bienes de
Medicaid.
Responda a las siguientes preguntas proporcionado información sobre todos los bienes que usted (residente) y/o
esposo(a) poseen a partir del
. Incluya los bienes que usted posee junto con su esposo(a),
miembros de familia u otras personas. Incluya su parte y/o la parte de su esposo(a) de los bienes que poseen juntos.
Se le podría pedir que verifique toda o parte de la información que usted provea.
Nombre del Caso
Número de Caso
Condado
Nombre de Trabajador (a)
SECCION I – INFORMACION SOBRE RESIDENTE DE INSTITUCION MEDICA / COMMUNITY WAIVER
Nombre del Residente (Apellido, Nombre, Inicial)
Dirección de Institución / Community Program (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal)
Número de Social Security del Residente
Fecha de Nacimiento del Residente
Número de Teléfono del Residente
(mes/día/año)
SECCION II – INFORMACION SOBRE ESPOSO(A)
Nombre de Esposo(a) (Apellido, Nombre, Inicial)
Dirección de Esposo(a) (Ciudad, Estado, Código Postal)
Número de Social Security de Esposo(a) (sólo si está
Fecha de Nacimiento de Esposo(a)
Número de Teléfono de
aplicando)
(mes/día/año)
Esposo(a)
Reset Form
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MEDICAID ASSET ASSESSMENT
F-10095S (07/08)
SECCION III – INFORMACION SOBRE BIENES
BIENES
BIENES QUE
NOMBRE DE LA
SOLO
QUE
POSEE EL
PERSONA CON
PARA
POSEE EL
RESIDENTE
LA QUE POSEE
USO
ESPOSO(A)
BIENES
OFICIAL
JUNTOS
$
$
VALOR EN EFECTIVO
1. Seguro de Vida
$
$
VALOR NOMINAL
2. Cuenta de Cheques / Share-Draft
$
$
3. Otras cuentas bancarias, unión de crédito, ahorros y
$
$
prestamos u otras instituciones financieras
4. Dinero en efectivo que le pertenezca (incluya la cantidad
$
$
actual que tenga en una cuenta para paciente de una
institución/hogar de anciano
5. Dinero pagado por cualquier persona a un fideicomiso para
$
$
entierro, o a otra persona o lugar para pagar por gastos de
entierro.
6. Otra propiedad o dinero, no enlistado abajo:
$
$
Dinero en una caja de deposito de seguridad
Certificados de deposito
$
$
Equipo de granja y ganado
$
$
Terreno / edificio (sin incluir el lugar donde vive)
$
$
Dinero que le deben a usted o a su esposo(a)
$
$
Notas / contractos de valor
$
$
Cuentas de Retiro (cuentas de IRA y Keough)
$
$
Acciones o bonos (incluyendo U.S. Savings Bonds)
$
$
Artículos (Kruggerands, etc.)
$
$
Fondo Fideicomiso
$
$
7. Vehículos (Enliste cada vehículo y su valor)
$
$
Vehículo 1:
Vehículo 2:
$
$
Vehículo 3:
$
$
8. Otros Bienes
$
$
SUBTOTAL – Bienes – Enlistados Arriba
$
$
TOTAL – Bienes (Sume las cantidades subtotales del residente y
$
esposo/a)
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AST
MEDICAID ASSET ASSESSMENT
F-10095S (07/08)
SECCION IV – DERECHOS Y DEBERES
Certifico, bajo pena de perjurio, que todas mis respuestas están correctas y completas de acuerdo a mi mejor saber y
entender. También entiendo que podrían pedirme proveer pruebas sobre cualquier información dada en este formulario
de evaluación y que dar información falsa podría someterme a juicio por fraude. Entiendo que si tanto yo con mi
esposo(a) estamos en desacuerdo con los resultados de esta evaluación ninguno de los dos podremos solicitar una
audiencia imparcial hasta que la aplicación para beneficios de Medicaid de mi esposo(a) haya sido archivada y se haya
determinado elegibilidad.
Entiendo que después de que se haya tomado una decisión sobre mi solicitud para Medicaid, mi esposo(a) o yo
tenemos el derecho de apelar la decisión, por medio a la solicitud de una audiencia imparcial, si estamos en desacuerdo
con la cantidad o el método de calcular la porción de los bienes del esposo(a) en la comunidad. Nosotros podríamos
solicitar una audiencia en la agencia de servicios social o humano del condado/tribu donde yo apliqué. También podría
solicitar una audiencia imparcial escribiendo a:
Department of Administration
Division of Hearings and Appeals
P.O. Box 7875
Madison, WI 53707-7875
O llamando al (608) 266-3096
Este formulario puede también ser obtenido de la Division of Hearings and Appeals en el sitio web dha.state.wi.us/home/.
SECCION V – FIRMA
Entiendo que si cualquier información proveída por mí, mi esposo(a) o mi representante autorizado está incompleta o es
falsa, entonces la cantidad de la porción de los bienes del esposo(a) en la comunidad no es necesaria (vinculante) en
ninguna determinación del departamento y está sometida a cambios.
Se requieren la firma de dos testigos si usted firma con una “X”.
FIRMA – Residente
Fecha de la Firma
FIRMA – Esposo(a) en la comunidad
Fecha de la Firma
FIRMA – Testigo
Fecha de la Firma
FIRMA – Testigo
Fecha de la Firma
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