Formulario DCF-F-2848-E-S "Solicitud Y Decision Acerca Del Programa De Tutela Subsidiada (SG, Subsidized Guardianship)" - Wisconsin (Spanish)

Qué es Formulario DCF-F-2848-E-S?

Este es un formulario legal que fue publicado por el Wisconsin Department of Children and Families, una autoridad gubernamental que opera dentro de Wisconsin. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de enero de 2015;
  • La última versión proporcionada por el Wisconsin Department of Children and Families;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario DCF-F-2848-E-S haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Wisconsin Department of Children and Families.

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DEPARTMENT OF CHILDREN AND FAMILIES
Division of Safety and Permanence
Solicitud y Decisión acerca del Programa de Tutela Subsidiada (SG, Subsidized Guardianship)
SUBSIDIZED GUARDIANSHIP (SG) PROGRAM APPLICATION AND DECISION
La información personal que proporcione se puede utilizar para fines secundarios [Privacy Law, s. 15.04(1)(m), Wisconsin Statutes]. La
provisión de su Social Security Number (SSN) es voluntaria, pero no proporcionarlo podría causar una demora en el procesamiento de la
información.
Parte I
Solicitud de Tutela Subsidiada
Por el presente, solicitamos/solicito al Department of Children and Families la Subsidized Guardianship para
nacido/a el
(apellido, nombre, segundo nombre)
(mm/dd/aaaa)
Entendemos/entiendo y aceptamos/acepto que el Department of Children and Families llegará a una determinación de la elegibilidad y del
monto de toda Subsidized Guardianship después de haberse presentado esta solicitud, en base a la información disponible actualmente con
respecto al menor, información que aceptamos/acepto proporcionar con respecto a nuestras/mis circunstancias familiares y criterios según
.
DCF 55.06
Tutor potencial (Padre/madre 1)
FIRMA – Tutor potencial ( padre/madre 1)
Fecha de la firma
Número de Seguro Social
Tutor potencial (Padre/madre 2)
FIRMA – Tutor potencial (padre/madre 2 )
Fecha de la firma
Número de Seguro Social
Dirección de los padres tutores potenciales
Calle
Ciudad
Estado
Código postal
Representante de agencia de tutela
En reconocimiento de la solicitud
FIRMA – Representante de la agencia de tutela
Fecha de la firma
Representante de la agencia que presta servicio, de ser diferente
FIRMA – Representante de la agencia que presta servicio
Fecha de la firma
Parte II
Decisión sobre la Solicitud de Subsidized Guardianship
Por el presente, la solitud de Subsidized Guardianship indicada arriba se:
Aprueba
No se aprueba
Tarifa de
Subsidized Guardianship
$
FIRMA – Autoridad aprobante
Fecha de la firma
Junta
Fecha de la audiencia de tutela
NOTIFICACIÓN DE DERECHO DE APELACIÓN
Si no está satisfecho con la decisión tomada con respecto a su solicitud de Subsidized Guardianship, tiene derecho a solicitar una revisión o
a apelar la decisión. Para solicitar una revisión, escriba a the Division Administrator, Division of Safety and Permanence, P.O. Box 8916,
Madison, WI 53708-8916. Una audiencia administrativa para apelar una determinación de revisión debería ser dirigida a Division of Hearings
and Appeals, P.O. Box 7875, Madison, WI 53707-7875. Puede ser ventajoso para usted completar este proceso de apelación antes de
finalizar la tutela.
DCF-F-2848-E-S (R. 01/2015) (T. 01/2015)
DEPARTMENT OF CHILDREN AND FAMILIES
Division of Safety and Permanence
Solicitud y Decisión acerca del Programa de Tutela Subsidiada (SG, Subsidized Guardianship)
SUBSIDIZED GUARDIANSHIP (SG) PROGRAM APPLICATION AND DECISION
La información personal que proporcione se puede utilizar para fines secundarios [Privacy Law, s. 15.04(1)(m), Wisconsin Statutes]. La
provisión de su Social Security Number (SSN) es voluntaria, pero no proporcionarlo podría causar una demora en el procesamiento de la
información.
Parte I
Solicitud de Tutela Subsidiada
Por el presente, solicitamos/solicito al Department of Children and Families la Subsidized Guardianship para
nacido/a el
(apellido, nombre, segundo nombre)
(mm/dd/aaaa)
Entendemos/entiendo y aceptamos/acepto que el Department of Children and Families llegará a una determinación de la elegibilidad y del
monto de toda Subsidized Guardianship después de haberse presentado esta solicitud, en base a la información disponible actualmente con
respecto al menor, información que aceptamos/acepto proporcionar con respecto a nuestras/mis circunstancias familiares y criterios según
.
DCF 55.06
Tutor potencial (Padre/madre 1)
FIRMA – Tutor potencial ( padre/madre 1)
Fecha de la firma
Número de Seguro Social
Tutor potencial (Padre/madre 2)
FIRMA – Tutor potencial (padre/madre 2 )
Fecha de la firma
Número de Seguro Social
Dirección de los padres tutores potenciales
Calle
Ciudad
Estado
Código postal
Representante de agencia de tutela
En reconocimiento de la solicitud
FIRMA – Representante de la agencia de tutela
Fecha de la firma
Representante de la agencia que presta servicio, de ser diferente
FIRMA – Representante de la agencia que presta servicio
Fecha de la firma
Parte II
Decisión sobre la Solicitud de Subsidized Guardianship
Por el presente, la solitud de Subsidized Guardianship indicada arriba se:
Aprueba
No se aprueba
Tarifa de
Subsidized Guardianship
$
FIRMA – Autoridad aprobante
Fecha de la firma
Junta
Fecha de la audiencia de tutela
NOTIFICACIÓN DE DERECHO DE APELACIÓN
Si no está satisfecho con la decisión tomada con respecto a su solicitud de Subsidized Guardianship, tiene derecho a solicitar una revisión o
a apelar la decisión. Para solicitar una revisión, escriba a the Division Administrator, Division of Safety and Permanence, P.O. Box 8916,
Madison, WI 53708-8916. Una audiencia administrativa para apelar una determinación de revisión debería ser dirigida a Division of Hearings
and Appeals, P.O. Box 7875, Madison, WI 53707-7875. Puede ser ventajoso para usted completar este proceso de apelación antes de
finalizar la tutela.
DCF-F-2848-E-S (R. 01/2015) (T. 01/2015)