Form DHCS4461 SP "Health Access Program Family Pact Program Client Eligibility Certification" - California (English/Spanish)

What Is Form DHCS4461 SP?

This is a legal form that was released by the California Department of Health Care Services - a government authority operating within California. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on October 1, 2021;
  • The latest edition provided by the California Department of Health Care Services;
  • Easy to use and ready to print;
  • Available in Spanish;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;
  • Fill out the form in our online filing application.

Download a fillable version of Form DHCS4461 SP by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the California Department of Health Care Services.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form DHCS4461 SP "Health Access Program Family Pact Program Client Eligibility Certification" - California (English/Spanish)

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.3 / 5) 21 votes
State of California
Department of Health Care Services
mong
H
Khmer/Camboyano
Health and Human Services Agency
Client HAP number
PROGRAMA DE ACCESO A LA SALUD
PARA EL PROGRAMA FAMILY PACT
CERTIFICACIÓN DE ELEGIBILIDAD DEL CLIENTE
Este formulario de Certificación de Elegibilidad del Ciente (CEC) es propiedad del Departamento de
Servicios de Cuidado de la Salud del Estado de California, Oficina de Planificación Familiar.
Este formulario no se puede cambiar, alterar ni llenar previamente.
Paso 1:
Cuéntanos acerca de ti
Primer nombre
Segundo nombre Apellido
Sufijo (Sr., Jr., III, IV, etc.)
El Departamento de Servicios de Atención Médica no envía correo a la dirección proporcionada
Dirección
De casa
De envío
Número de apartamento
Ciudad
Estado
Código postal
Conado de residencia
Fecha de nacimiento
Número de seguro social
(SSN) No tener un SSN no
(mm/dd/aaaa)
Provider Use Only
afecta tu capacidad para recibir
CODE
servicios.
Estado civil (opcional)
Soltera/o
Nunca casada/o
Casada/o
Divorciada/o
Viuda/o
Pareja doméstica registrada
Me niego a responder
Raza/Etnicidad (opcional; marca todas las que correspondan)
¿Eres hispano, latino o de
origen español? (Opcional)
Blanco
Indio asiático
Coreano
Si
No
Negro o
Camboyano
Laosiano
Si es así, marca cuáles:
Afroamericano
Chino
Vietnamita
Mexicano, Mexicano
Indígena
Guameño o
Filipino
Americano o chicano
norteamericano
Chamorro
Hmong
Salvadoreño
Guatemalteco
Samoano
o Nativo de Alaska
Japonés
Cubano
Me niego a responder
Nativo de Hawai
Puertorriqueño
Otra
Otro origen
Idioma principal (marca solo uno)
Cantonés
Hmong
Khmer/Camboyano
Español
Inglés
Armenio
Hindi
Coreano
Tagalo
Ucranio
Vietnamita
Punjabi
Niego a responder
Otra
La mejor forma de comunicarnos contigo si necesitamos hablar contigo
Teléfono
Texto
Correo
Correo electrónic o Número de mensaje/Correo
DHCS 4461 SP (Revised 10/2021)
Page 1 of 7
State of California
Department of Health Care Services
mong
H
Khmer/Camboyano
Health and Human Services Agency
Client HAP number
PROGRAMA DE ACCESO A LA SALUD
PARA EL PROGRAMA FAMILY PACT
CERTIFICACIÓN DE ELEGIBILIDAD DEL CLIENTE
Este formulario de Certificación de Elegibilidad del Ciente (CEC) es propiedad del Departamento de
Servicios de Cuidado de la Salud del Estado de California, Oficina de Planificación Familiar.
Este formulario no se puede cambiar, alterar ni llenar previamente.
Paso 1:
Cuéntanos acerca de ti
Primer nombre
Segundo nombre Apellido
Sufijo (Sr., Jr., III, IV, etc.)
El Departamento de Servicios de Atención Médica no envía correo a la dirección proporcionada
Dirección
De casa
De envío
Número de apartamento
Ciudad
Estado
Código postal
Conado de residencia
Fecha de nacimiento
Número de seguro social
(SSN) No tener un SSN no
(mm/dd/aaaa)
Provider Use Only
afecta tu capacidad para recibir
CODE
servicios.
Estado civil (opcional)
Soltera/o
Nunca casada/o
Casada/o
Divorciada/o
Viuda/o
Pareja doméstica registrada
Me niego a responder
Raza/Etnicidad (opcional; marca todas las que correspondan)
¿Eres hispano, latino o de
origen español? (Opcional)
Blanco
Indio asiático
Coreano
Si
No
Negro o
Camboyano
Laosiano
Si es así, marca cuáles:
Afroamericano
Chino
Vietnamita
Mexicano, Mexicano
Indígena
Guameño o
Filipino
Americano o chicano
norteamericano
Chamorro
Hmong
Salvadoreño
Guatemalteco
Samoano
o Nativo de Alaska
Japonés
Cubano
Me niego a responder
Nativo de Hawai
Puertorriqueño
Otra
Otro origen
Idioma principal (marca solo uno)
Cantonés
Hmong
Khmer/Camboyano
Español
Inglés
Armenio
Hindi
Coreano
Tagalo
Ucranio
Vietnamita
Punjabi
Niego a responder
Otra
La mejor forma de comunicarnos contigo si necesitamos hablar contigo
Teléfono
Texto
Correo
Correo electrónic o Número de mensaje/Correo
DHCS 4461 SP (Revised 10/2021)
Page 1 of 7
State of California
Department of Health Care Services
Health and Human Services Agency
Cual es tu sexo (requerido)
Mujer
Transgénero: Hombre a Mujer
Hombre
Transgénero: Mujer a Hombre
Orientación sexual e identidad de género
La siguiente información es opcional y confidencial.
no se utilizará para determinar la elegibilidad.
¿Cuál es tu género?
¿Piensas en ti mismo como:
(marca la casilla que mejor describa tu identidad
Heterosexual o homosexual
de género actual)
Gay o lesbiana
Femenino
Bisexual
Masculino
Queer
Transgénero: masculino a femenino
Otra orientación sexual
Transgénero: femenino a masculino
Desconocida
No binario (ni masculino ni femenino)
Me niego a responder
Otro género de identidad
Me niego a responder
¿Qué sexo figuraba en tu certificado de nacimiento original?
Mujer
Hombre
Me niego a responder
Paso 2:
Otra cobertura de salud
He tenido gastos de mi bolsillo por servicios de planificación familiar/salud
reproductiva cubiertos por el programa Family PACT en los tres meses
SI
NO
inmediatamente antes de la inscripción en el programa Family PACT.
Actualmente recibo beneficios de Medi-Cal. Si conoces tu número de tarjeta
de Medi-Cal, escribe el número y la fecha de emisión en las casillas. Si tu
no sabes, escribe DESCONOCIDA en la casilla.
Fecha de emisión
Número de tarjeta de Medi-Cal
SI
NO
Tengo Medi-Cal con un costo compartido no cubierto.
SI
NO
Tengo Medi-Cal restringido (como "Medi-Cal de emergencia") que no cubre
los métodos anticonceptivos.
SI
NO
Tengo otra cobertura médica que cubre los métodos anticonceptivos. Otra
cobertura de salud puede incluir planes de atención administrada de Medi-Cal,
planes de salud comerciales (Kaiser, BlueCross, Health Net) o seguro médico
SI
NO
para estudiantes.
No sé si tengo otra cobertura médica (marca la casilla si no lo sabes).
Tengo seguro médico a través de Medi-Cal u otra cobertura médica en la
SI
NO
fecha de mi servicio, pero no puedo usar mi seguro porque me preocupa
Provider Use Only
que mi cónyuge, pareja o padre(s) puedan ser notificados o informados de
CODE
mi visita de planificación familiar (este se llama barrera de acceso).
DHCS 4461 SP (Revised 10/2021)
Page 2 of 7
State of California
Department of Health Care Services
Health and Human Services Agency
Ingreso sujeto a impuestos
Anota a ti mismo y los miembros de tu familia (cónyuge e hijos) que viven contigo, y las fuentes de
ingresos sujetos a impuestos de cada persona.
Si alguien te reclama a ti en sus impuestos, anota a todos los reclamados en el formulario
de impuestos de esa persona. Las fuentes de ingresos incluyen empleo, trabajo por cuenta
propia, seguridad social (incluso si no está sujeta a impuestos), propinas, manutención
conyugal recibida, beneficios de desempleo, etc. Solicita páginas adicionales según sea
necesario. Si tienes 17 años o menos, se excluyen los ingresos de tus padres. Un proveedor
puede hablar más contigo y ayudarte a averiguar el tamaño de tu familia.
Nombre
Relación
Edad
Fuente de ingreso
Ingreso mensual
contigo
sujeto a impuestos
(Yo)
Tamaño de la familia:
Ingreso familiar total sujeto a impuestos
Paso 3:
Lee y firma la solicitud
Elegibilidad para el seguro médico de California
Recibí información sobre cómo solicitar e inscribirme en programas de
SI
NO
seguro accesible.
Visita www.CoveredCA.com o llama al 1-800-300-1506 para obtener ayuda para completar la
solicitud para estos programas.
Declaro bajo pena de perjurio bajo las leyes del estado de California que la información anterior en
este formulario es verdadera y correcta. Entiendo que dar información falsa puede hacerme no
elegible para este programa.
Fecha de firma
Firma del solicitante (o marca)
Declaración de privacidad (Código Civil § 1798 et seq.)
Esta información se utilizará para ver si estás inscrito en algún programa de salud estatal. La
información también se utilizará para vigilar los resultados de salud y para fines de evaluación del
programa. No se divulgará tu nombre. Cada individuo tiene el derecho de revisar la información
personal mantenida por el proveedor a menos que esté exento a el Artículo 8 de la Ley de Prácticas
de Información.
DHCS 4461 SP (Revised 10/2021)
Page 3 of 7
State of California
Department of Health Care Services
Health and Human Services Agency
Derechos de audiencia imparcial
Cualquier solicitante o beneficiario de servicios del Programa Family PACT tendrá derecho a una
audiencia con respecto a la elegibilidad o la recepción de servicios. Un solicitante o
beneficiario no tiene derecho a impugnar los cambios realizados en las normas de elegibilidad o
los beneficios del Programa Family PACT.
Revisión de primer nivel: si deseas apelar tu denegación de elegibilidad o la recepción
de servicios, por favor envía tu nombre, número de teléfono, dirección y el motivo por el que
solicitas una revisión de primer nivel a la dirección que figura a continuación. La solicitud para una
revisión de primer nivel debe tener matasellos dentro de los 20 días hábiles a partir de la
denegación de elegibilidad o de servicios. La Oficina de Planificación Familiar puede
solicitar información adicional por teléfono o por escrito al proveedor o al solicitante antes de
emitir una decisión.
Audiencia formal: puedes solicitar una audiencia formal dentro de los 90 días a partir del día en
que se te notificó que no eras elegible o que los servicios que deseabas no serian proporcionados
o han sido descontinuados. Si tienes una causa justificada de por qué no pudiste solicitar una
audiencia dentro de los 90 días, aún puedes solicitar una audiencia. Si tienes una causa
justificada, tu solicitud aún puede ser programada. Proporciona toda la información solicitada,
como tu nombre completo, número de teléfono, dirección y el motivo de la audiencia formal y
envíala por correo a la dirección de la audiencia formal que aparece abajo. Si deseas, también
puedes adjuntar una carta y explicar por qué crees que la acción tomada no es correcta. También
puedes llamar al número de Investigación y Respuesta Pública que aparece a continuación. Si
tienes problemas para entender inglés, asegúrate de indicar tu idioma para que te puedan hacer
arreglos y tener asistencia con el idioma en la audiencia. Si has elegido un
representante autorizado, asegúrate de indicar su nombre, número de teléfono y dirección.
Conserva una copia de tu solicitud de audiencia para tu archivo. Puedes presentar tu solicitud
de audiencia formal de dos maneras:
Revisión de primer nivel
Audencia formal
o llama gratis a Investigación
California Department
Department of Health
y Respuesta Pública
of Social Services
Care Services
Department of Social Services
State Hearings Division
Office of Family Planning
State Hearings Division State
P.O. Box 944243,
P.O. Box 997413,
Hearings Division Public
Mail Station 9-17-37
Mail Station 8400
Inquiry and Response
Sacramento, CA
Sacramento, CA 95899-7413
1-800-952-5253 or
94244-2430
1-800-743-8525
TDD 1-800-952-8349
Fax: (916) 651-5210
DHCS 4461 SP (Revised 10/2021)
Page 4 of 7
State of California
Department of Health Care Services
Health and Human Services Agency
Norma que Prohíbe la Discriminación
La Sección 1557 de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio
(ACA por sus siglas en Inglés) prohíbe la discriminación por motivos de raza, color,
nacionalidad, sexo, edad o discapacidad en ciertos programas o actividades de salud. En
efecto desde 2010, la sección 1557 se basa en leyes federales de derechos civiles de
larga data: Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964; Título IX de las Enmiendas de
Educación de 1972, sección 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973 y la Ley de
Discriminación por Edad de 1975.
A partir del 18 de julio de 2016, la Oficina de Derechos Civiles de Salud y Servicios Humanos
(HHS por sus siglas en Inglés) emitió su regla final que implementa la sección 1557 en el
Título 45 del Código de Regulaciones Federales (CFR por sus siglas en Inglés) Parte 92. La
regla se aplica a cualquier programa o actividad de
salud,
cualquier
parte
de
los
cuales recibe asistencia financiera federal, una entidad establecida bajo el Título I de
la ACA que administra un programa o actividad de salud, y HHS. Además de otros
requisitos, el Título 45 CFR Parte 92.201 requiere:
• Requisitos de los servicios de asistencia lingüística: se requieren servicios de
asistencia lingüística bajo el párrafo (a) de la Parte 92.201 deben ser precisos, oportunos y
proporcionados sin cargo, y proteger la privacidad e independencia de la persona con
dominio limitado del inglés.
• Requisitos específicos para servicios de interpretación y traducción: Sujeto al párrafo
(a) de la Parte 92.201.
o Una entidad cubierta ofrecerá un intérprete calificado a una persona con limitaciones
de inglés competencia cuando la interpretación oral es un paso razonable para
proporcionar un acceso significativo para esa persona con dominio limitado del inglés.
o Una entidad cubierta deberá utilizar un traductor calificado al traducir contenido escrito
en papel o en formato electrónico.
Para obtener más información sobre la aplicación y los requisitos de la regla final que
implementa la sección 1557, los proveedores deben comunicarse con sus organizaciones
profesionales representativas. También pueden visitar la sección 1557 de la página de la Ley
de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio del sitio web del HHS para
encontrar materiales de muestra y otros recursos.
DHCS 4461 SP (Revised10/2021)
Page 5 of 7
Page of 7