"Formulario De Evidencia De Residencia En Dc" - Washington, D.C. (Spanish)

Formulario De Evidencia De Residencia En Dc es un formulario legal que fue publicado por el Washington DC Department of Human Services, una autoridad gubernamental que opera dentro de Washington, D.C..

Detalles del formulario:

  • Publicado el 3 de setiembre de 2009;
  • La última versión proporcionada por el Washington DC Department of Human Services;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del formulario haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Washington Dc Department of Human Services.

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DC HEALTHCARE ALLIANCE
FORMULARIO DE EVIDENCIA DE RESIDENCIA EN DC
DC HealthCare Alliance (la Alianza) es SOLAMENTE para personas que viven en Washington,
DC Si está solicitando asistencia médica por medio de DC HealthCare Alliance, debe
demostrar que es residente de DC
Puede demostrar que vive en DC con una licencia de manejo válida de DC o una tarjeta de
identificación, un recibo de arriendo o alquiler, título de propiedad, documentos de liquidación o
estado de cuenta hipotecaria para una residencia de DC, una póliza de seguro de propietario o
inquilino, una factura de impuesto sobre la propiedad, una factura de servicios públicos, un
resguardo de pago de sueldo que muestre una dirección de DC e impuestos retenidos, o una
tarjeta de registro de votante que muestre su nombre y su dirección de DC Si no tiene ninguno
de estos documentos, también puede demostrar que vive en DC utilizando este formulario.
Otro residente de DC que sepa donde usted vive puede verificar su residencia rellenando la
Sección B, o un proveedor local de servicios sociales sin fines lucrativos puede verificar su
residencia en la Sección C.
Sección A: Su información (Obligatorio)
Apellido(s): _________________________ Inicial 2° nombre: ___ Nombre: _________________
Dirección residencial: ______________________________________________________________
Ciudad, estado, código postal: ________________________________________________________
¿Carece de vivienda? □ SÍ
□NO
Sección B: Información de un verificador individual
Esta sección debe ser rellenada por un
residente de DC que sepa donde usted (el solicitante) vive. Es mejor una persona con la que
usted viva, pero no es obligatorio. Si no conoce a ninguna persona que desee o pueda verificar
donde usted vive, una organización local sin fines lucrativos que le proporcione servicios puede
completar la Sección C para usted. (No necesita rellenar la Sección C si se completa esta sección).
Apellido(s): _________________________ Inicial 2° nombre: ___ Nombre: _________________
Dirección residencial: ______________________________________________________________
Ciudad, estado, código postal: ________________________________________________________
Correo electrónico: ________________________________ Teléfono: _______________________
¿Cómo conoce al solicitante? ________________________________________________________
El verificador debe firmar este formulario y proporcionar una copia de al menos uno (1) de los
siguientes documentos que muestren el nombre y dirección del verificador:
- Una licencia de manejo válida de DC o tarjeta de
- Una factura de impuesto de la propiedad de DC emitida en
identificación
los últimos sesenta (60) días
- Una tarjeta de registro de votante
- Una factura de un servicio público (agua, gas, electricidad,
aceite, cable o línea telefónica del domicilio) emitida en los
últimos sesenta (60) días
- Un acuerdo de arriendo, alquiler, recibo de renta, título de
- Un resguardo de pago de sueldo emitido en los últimos
propiedad, documentos de liquidación o estado de cuenta
treinta (30) días que muestre una dirección de DC e
hipotecaria válidos para una residencia en el Distrito
impuestos retenidos
- Una póliza de seguros válida de propietario o inquilino para
una residencia en el Distrito
Entiendo que DC HealthCare Alliance está disponible SOLAMENTE para personas que
viven en el Distrito.
Mediante mi firma, verifico que a mi mejor entender, el solicitante mencionado arriba vive en
el Distrito de Columbia.
Sé que si doy información falsa, puedo estar infringiendo la ley y es posible que tenga
que pagar una multa maxima de $500, o que vaya a la cárcel por un máximo de un año,
o ambos (Código de DC § 4-218.01). Sé que las autoridades estatales verificarán esta
información y estoy de acuerdo en cooperar con sus solicitudes de información.
Firma del verificador: ________________________________ Fecha: ________________
Última revisión: 3 de septiembre de 2009
DC HEALTHCARE ALLIANCE
FORMULARIO DE EVIDENCIA DE RESIDENCIA EN DC
DC HealthCare Alliance (la Alianza) es SOLAMENTE para personas que viven en Washington,
DC Si está solicitando asistencia médica por medio de DC HealthCare Alliance, debe
demostrar que es residente de DC
Puede demostrar que vive en DC con una licencia de manejo válida de DC o una tarjeta de
identificación, un recibo de arriendo o alquiler, título de propiedad, documentos de liquidación o
estado de cuenta hipotecaria para una residencia de DC, una póliza de seguro de propietario o
inquilino, una factura de impuesto sobre la propiedad, una factura de servicios públicos, un
resguardo de pago de sueldo que muestre una dirección de DC e impuestos retenidos, o una
tarjeta de registro de votante que muestre su nombre y su dirección de DC Si no tiene ninguno
de estos documentos, también puede demostrar que vive en DC utilizando este formulario.
Otro residente de DC que sepa donde usted vive puede verificar su residencia rellenando la
Sección B, o un proveedor local de servicios sociales sin fines lucrativos puede verificar su
residencia en la Sección C.
Sección A: Su información (Obligatorio)
Apellido(s): _________________________ Inicial 2° nombre: ___ Nombre: _________________
Dirección residencial: ______________________________________________________________
Ciudad, estado, código postal: ________________________________________________________
¿Carece de vivienda? □ SÍ
□NO
Sección B: Información de un verificador individual
Esta sección debe ser rellenada por un
residente de DC que sepa donde usted (el solicitante) vive. Es mejor una persona con la que
usted viva, pero no es obligatorio. Si no conoce a ninguna persona que desee o pueda verificar
donde usted vive, una organización local sin fines lucrativos que le proporcione servicios puede
completar la Sección C para usted. (No necesita rellenar la Sección C si se completa esta sección).
Apellido(s): _________________________ Inicial 2° nombre: ___ Nombre: _________________
Dirección residencial: ______________________________________________________________
Ciudad, estado, código postal: ________________________________________________________
Correo electrónico: ________________________________ Teléfono: _______________________
¿Cómo conoce al solicitante? ________________________________________________________
El verificador debe firmar este formulario y proporcionar una copia de al menos uno (1) de los
siguientes documentos que muestren el nombre y dirección del verificador:
- Una licencia de manejo válida de DC o tarjeta de
- Una factura de impuesto de la propiedad de DC emitida en
identificación
los últimos sesenta (60) días
- Una tarjeta de registro de votante
- Una factura de un servicio público (agua, gas, electricidad,
aceite, cable o línea telefónica del domicilio) emitida en los
últimos sesenta (60) días
- Un acuerdo de arriendo, alquiler, recibo de renta, título de
- Un resguardo de pago de sueldo emitido en los últimos
propiedad, documentos de liquidación o estado de cuenta
treinta (30) días que muestre una dirección de DC e
hipotecaria válidos para una residencia en el Distrito
impuestos retenidos
- Una póliza de seguros válida de propietario o inquilino para
una residencia en el Distrito
Entiendo que DC HealthCare Alliance está disponible SOLAMENTE para personas que
viven en el Distrito.
Mediante mi firma, verifico que a mi mejor entender, el solicitante mencionado arriba vive en
el Distrito de Columbia.
Sé que si doy información falsa, puedo estar infringiendo la ley y es posible que tenga
que pagar una multa maxima de $500, o que vaya a la cárcel por un máximo de un año,
o ambos (Código de DC § 4-218.01). Sé que las autoridades estatales verificarán esta
información y estoy de acuerdo en cooperar con sus solicitudes de información.
Firma del verificador: ________________________________ Fecha: ________________
Última revisión: 3 de septiembre de 2009
Sección C: Información de la organización verificadora
Esta sección debe ser completada por un
proveedor de servicios sociales sin fines lucrativos de DC, como por ejemplo un refugio para
deshauciados, un centro médico comunitario, un proveedor de servicios para inmigrantes, una
clínica legal o una organización religiosa que le brinde servicios a usted (el solicitante). (No se
necesita rellenar la Sección B si se completa esta sección).
Nombre de la organización: __________________________________________________________
Ident. de exención fiscal de DC para la organización: ____________________________________
Nombre del verificador: _____________________________________________________________
Cargo del verificador: _______________________________________________________________
Teléfono: _______________________ Correo electrónico: _________________________________
Dirección de la organización: _________________________________________________________
Ciudad, estado, código postal: _________________________________________________________
Entiendo que DC HealthCare Alliance está disponible SOLAMENTE para personas que
viven en el Distrito.
Mediante mi firma, verifico que a mi mejor entender, el solicitante mencionado arriba vive en
el Distrito de Columbia.
Sé que si doy información falsa, puedo estar infringiendo la ley y es posible que tenga
que pagar una multa maxima de $500, o que vaya a la cárcel por un máximo de un año,
o ambos (Código de DC § 4-218.01). Sé que las autoridades estatales verificarán esta
información y estoy de acuerdo en cooperar con sus solicitudes de información.
Firma del verificador: ________________________________ Fecha: ________________
Recuerde: Antes de entregar este formulario, asegúrese de que esté completo.
Debe:
-
haber completado la Sección A, Y
-
haber completado la Sección B O la Sección C, Y
-
Si ha completado la Sección B, debe tener una copia de la prueba de residencia en
DC del verificador individual.
Para reportar derroche, fraude y abuso por parte de cualquier agencia gubernamental o funcionario de DC, llame al Inspector General de
DC al 1 (800) 521-1639.
Última revisión: 3 de septiembre de 2009
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