Form DMV-MER-002 "Medical/Eye Report" - Washington, D.C. (Korean)

This is a legal form that was released by the Washington DC Department of Motor Vehicles - a government authority operating within Washington, D.C..

The document is provided in Korean. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on January 16, 2020;
  • The latest edition provided by the Washington DC Department of Motor Vehicles;
  • Easy to use and ready to print;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;

Download a printable version of Form DMV-MER-002 by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the Washington Dc Department of Motor Vehicles.

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컬럼비아 특별구 정부
차량 관리국
의료/시력 진단서
본 양식을 차량 관리국(DC Department of Motor Vehicles)에 PO Box 90120, Washington, DC 20090 의 주소로 발송하거나 (202) 673-9908 번으로 팩스
전송할 수 있습니다. 본 양식은 의사/안과 의사/검안사의 서명일로부터 60 일 이내에만 유효합니다.
자세한 정보는 웹사이트(www.dmv.dc.gov)를 참고하시거나 311 번 또는 202-737-4404 번으로 문의하십시오.
이 섹션은 고객이 작성해야 합니다.
이름
중간 이름
주소
아파트/유닛 번호
우편번호
워싱턴
DC
연도
생년월일(
전화번호
이메일 주소
DLN/IDN/SSN
/
/
)
의료 진단서:
이 섹션은 면허가 있는 의사가 작성해야 합니다.
알츠하이머병
*인슐린 의존성 당뇨병
발작 또는 실신
기타 정신적 또는 신체적 질환
❑ 예
❑아니요
❑ 예
❑ 아니요
❑ 예
❑ 아니요
❑ 예
❑ 아니요
*의료 진단서 섹션은 의사가 작성, 그리고 시력 진단서 섹션은 안과 의사 또는 검안사가 작성해야 합니다.
발작 또는 실신
신청자의 운전 능력에 영향을 미칠 수 있는 정신적 또는
예인 경우, 이런 증상이 마지막으로 발생한 때가 언제입니까?
신체적 질환이 있는 경우, 해당 질환을 기재하십시오.
___________________________
참고:
발작이 단 한 번 발생했거나, 야간에만 발생하거나 또는 약물의 영향으로
인해 발생한 경우가 아니라면 십이(12)개월 내내 발작 증세가 발생한 적이 없어야
합니다.
필요한 의료적 제한을 모두 기재하십시오.
의사가 해당 상태를 다시 검사해야 하는 시기를 다음 중 하나(1)를 선택하여 표시하십시오.
발작 장애가 있는 경우 오(5)년 연속 매년 한 번씩 의사의 검사를 받아야 합니다.
❑ 육(6)개월
❑ 일(1)년
❑ 이(2)년
❑ 삼(3)년
❑ 사(4)년
❑ 해당 없음
귀하의 의료적 진단에 근거할 때, 이 신청자가 차량을 안전하게 운전할 능력이 있다고 판단하십니까?
아니요
의사 정보
의사 면허 ID 번호 및 주:______________________________________________________________ 전화번호:_____________________________
의사 주소: ______________________________________________________________________________________________________________
의사 이름(정자체): _______________________________________________________________________________________________________
의사 서명: ________________________________________________________________________날짜:_________________________________
시력 진단서:
이 섹션은 면허 있는 안과 의사 또는 검안사가 작성해야 합니다.
*인슐린 의존성 당뇨병
녹내장
백내장
기타 안과 질환:
DMV 시력 검사 탈락
________________
❑ 예
❑ 아니요
❑ 예
❑ 아니요
❑ 예
❑ 아니요
❑ 예
❑ 아니요
해당 상태를 다시 검사해야 하는 시기를 다음 중
안경 미착용 시력
안경 착용 시력
수평날줄 시야
하나(1)를 선택하여 표시하십시오.
육(6)개월
삼(3)년
오른쪽 눈
오른쪽 눈
20/_________
20/_________
일(1)년
사(4)년
왼쪽 눈
왼쪽 눈
20/_________
20/_________
이(2)년
해당 없음
양쪽 눈
양쪽 눈
20/_________
20/_________
최소 시력 요건
시력과 관련하여 필요한 제한을 모두
(교정 렌즈 착용 여부 상관없음)
시력이 가장 좋은 눈의 시력이 20/40 이상 또는
:
시력이 가장 좋은 눈의 시력이 20/70 이상이고 시야 140 도 이상.
기재하십시오.
귀하의 의료적 진단에 근거할 때, 이 신청자가 차량을 안전하게 운전할 능력이 있다고 판단하십니까?
아니요
안과 의사 또는 검안사 정보
안과의사/검안사 면허 ID 번호 및 주: _________________________________________________전화번호: _____________________________
안과의사/검안사 주소: __________________________________________________________________________________________________
안과의사/검안사 이름(정자체): ____________________________________________________________________________________________
안과의사/검안사 서명: _____________________________________________________________날짜:_________________________________
본 양식에 허위 진술을 작성하는 행위는
법률을 위반하는 것이며 최대
의 벌금 또는 최장
일의 징역형에 처하거나 벌금 및 징역형 모두에 처할 수 있습니다
공식 코드
DC
$1,000
180
. (D.C.
§22-2405)
정부 당국이나 공무원의 낭비
부정 또는 남용 행위를 신고하시려면
감찰 사무소
번으로 연락해 주십시오
DC
,
DC
(Office of the DC Inspector General)
1-800-521-1639
.
DMV-MER-002- Rev.1/16/2020
컬럼비아 특별구 정부
차량 관리국
의료/시력 진단서
본 양식을 차량 관리국(DC Department of Motor Vehicles)에 PO Box 90120, Washington, DC 20090 의 주소로 발송하거나 (202) 673-9908 번으로 팩스
전송할 수 있습니다. 본 양식은 의사/안과 의사/검안사의 서명일로부터 60 일 이내에만 유효합니다.
자세한 정보는 웹사이트(www.dmv.dc.gov)를 참고하시거나 311 번 또는 202-737-4404 번으로 문의하십시오.
이 섹션은 고객이 작성해야 합니다.
이름
중간 이름
주소
아파트/유닛 번호
우편번호
워싱턴
DC
연도
생년월일(
전화번호
이메일 주소
DLN/IDN/SSN
/
/
)
의료 진단서:
이 섹션은 면허가 있는 의사가 작성해야 합니다.
알츠하이머병
*인슐린 의존성 당뇨병
발작 또는 실신
기타 정신적 또는 신체적 질환
❑ 예
❑아니요
❑ 예
❑ 아니요
❑ 예
❑ 아니요
❑ 예
❑ 아니요
*의료 진단서 섹션은 의사가 작성, 그리고 시력 진단서 섹션은 안과 의사 또는 검안사가 작성해야 합니다.
발작 또는 실신
신청자의 운전 능력에 영향을 미칠 수 있는 정신적 또는
예인 경우, 이런 증상이 마지막으로 발생한 때가 언제입니까?
신체적 질환이 있는 경우, 해당 질환을 기재하십시오.
___________________________
참고:
발작이 단 한 번 발생했거나, 야간에만 발생하거나 또는 약물의 영향으로
인해 발생한 경우가 아니라면 십이(12)개월 내내 발작 증세가 발생한 적이 없어야
합니다.
필요한 의료적 제한을 모두 기재하십시오.
의사가 해당 상태를 다시 검사해야 하는 시기를 다음 중 하나(1)를 선택하여 표시하십시오.
발작 장애가 있는 경우 오(5)년 연속 매년 한 번씩 의사의 검사를 받아야 합니다.
❑ 육(6)개월
❑ 일(1)년
❑ 이(2)년
❑ 삼(3)년
❑ 사(4)년
❑ 해당 없음
귀하의 의료적 진단에 근거할 때, 이 신청자가 차량을 안전하게 운전할 능력이 있다고 판단하십니까?
아니요
의사 정보
의사 면허 ID 번호 및 주:______________________________________________________________ 전화번호:_____________________________
의사 주소: ______________________________________________________________________________________________________________
의사 이름(정자체): _______________________________________________________________________________________________________
의사 서명: ________________________________________________________________________날짜:_________________________________
시력 진단서:
이 섹션은 면허 있는 안과 의사 또는 검안사가 작성해야 합니다.
*인슐린 의존성 당뇨병
녹내장
백내장
기타 안과 질환:
DMV 시력 검사 탈락
________________
❑ 예
❑ 아니요
❑ 예
❑ 아니요
❑ 예
❑ 아니요
❑ 예
❑ 아니요
해당 상태를 다시 검사해야 하는 시기를 다음 중
안경 미착용 시력
안경 착용 시력
수평날줄 시야
하나(1)를 선택하여 표시하십시오.
육(6)개월
삼(3)년
오른쪽 눈
오른쪽 눈
20/_________
20/_________
일(1)년
사(4)년
왼쪽 눈
왼쪽 눈
20/_________
20/_________
이(2)년
해당 없음
양쪽 눈
양쪽 눈
20/_________
20/_________
최소 시력 요건
시력과 관련하여 필요한 제한을 모두
(교정 렌즈 착용 여부 상관없음)
시력이 가장 좋은 눈의 시력이 20/40 이상 또는
:
시력이 가장 좋은 눈의 시력이 20/70 이상이고 시야 140 도 이상.
기재하십시오.
귀하의 의료적 진단에 근거할 때, 이 신청자가 차량을 안전하게 운전할 능력이 있다고 판단하십니까?
아니요
안과 의사 또는 검안사 정보
안과의사/검안사 면허 ID 번호 및 주: _________________________________________________전화번호: _____________________________
안과의사/검안사 주소: __________________________________________________________________________________________________
안과의사/검안사 이름(정자체): ____________________________________________________________________________________________
안과의사/검안사 서명: _____________________________________________________________날짜:_________________________________
본 양식에 허위 진술을 작성하는 행위는
법률을 위반하는 것이며 최대
의 벌금 또는 최장
일의 징역형에 처하거나 벌금 및 징역형 모두에 처할 수 있습니다
공식 코드
DC
$1,000
180
. (D.C.
§22-2405)
정부 당국이나 공무원의 낭비
부정 또는 남용 행위를 신고하시려면
감찰 사무소
번으로 연락해 주십시오
DC
,
DC
(Office of the DC Inspector General)
1-800-521-1639
.
DMV-MER-002- Rev.1/16/2020