"Family and Medical Leave Act Request Form"

The U.S. Department of Labor has released this version of the "Family and Medical Leave Act Request Form" on November 1, 2012.

This form may be used by all United States residents: download the printable PDF by clicking the link below and use it according to the applicable legal guidelines.

ADVERTISEMENT
FAMILY AND MEDICAL LEAVE ACT REQUEST (FMLA) 
Please note:  Request for Family Medical Leave must be made, if practical, at least 30 days prior to the date the requested leave is to begin. 
 Name:   
Employee Number:   
Department:   
Title:   
Reports to:   
Status: 
Full‐Time  
Part‐Time   
Temporary  
Today’s Date:  
Hire Date:   
I request/You are placed on family or medical leave for one or more of the following reasons: (select at least one reason) 
Expected date of birth: _________________________  
        Because of the birth of my child and in order to care for him/her.  >     
 
Actual Date of Birth, if applicable: _________________ 
       
Leave to start on: ______________________________ 
 Expected Return Date: _________________________
        Because of the placement of a child with me for adoption or foster 
Date of Placement: ____________________________
care .    .    .    .    .    .    .    .    .    .    .    .    .    .    .    .    .    .    .    .    .    .    .  >
 
Leave to start on: ______________________________   
Expected Return Date: __________________________ 
        In order to care for my spouse, child, or parent, who has a serious 
health condition.  Describe serious health condition: 
Leave to start on: ______________________________   
__________________________________________________________ 
Expected Return Date: __________________________ 
__________________________________________________________   
 
**ATTACH MEDICAL CERTIFICATION FORM**    
 
         For a serious health condition that makes me unable to perform my 
job.  Describe serious health condition: 
Leave to start on: ______________________________   
_________________________________________________________ 
Expected Return Date: __________________________ 
_________________________________________________________ 
 
**ATTACH MEDICAL CERTIFICATION FORM**  
 
       Because of a qualifying exigency arising out of the fact that your  
     spouse;      son or daughter;        parent is on active duty or called to 
Leave to start on: ______________________________   
active duty status in support of a contingency operation as a member of 
Expected Return Date: __________________________ 
the National Guard or Reserves .    .    .    .    .    .    .    .    .   >
 
 
        In order to care for my family member (spouse, son, daughter, 
parent, or next of kin) who has an injury/illness received while on active 
Leave to start on: ______________________________   
duty that may render the service member medically unfit to perform the 
Expected Return Date: __________________________ 
member’s duties.  Attach appropriate certification form .    .    .   .    .    .  > 
Proposed leave schedule (including type of leave to be taken and the 
Number of hours (May be an estimate):
number of hours) .    .    .    .    .    .    .    .    .    .    .    .    .    .    .    .    .    . >  
________  FMLA Sick Leave    
 (May be subject to supervisor/employer’s approval.)  
________  FMLA Vacation Leave 
 
 
________  FMLA Personal Leave    
________   FMLA Leave Without Pay 
Have you utilized family and medical leave in the past 12 months?      Yes      No      If yes, how many days? ______
 
EMPLOYEE’S SIGNATURE/DATE: 
FOR BUREAU OF HUMAN RESOURCES USE ONLY: 
 
 
 APPROVED _____   DISAPPROVED _____ 
 
HUMAN RESOURCE MANAGER:_____________ 
 
Rev. 11/12
FAMILY AND MEDICAL LEAVE ACT REQUEST (FMLA) 
Please note:  Request for Family Medical Leave must be made, if practical, at least 30 days prior to the date the requested leave is to begin. 
 Name:   
Employee Number:   
Department:   
Title:   
Reports to:   
Status: 
Full‐Time  
Part‐Time   
Temporary  
Today’s Date:  
Hire Date:   
I request/You are placed on family or medical leave for one or more of the following reasons: (select at least one reason) 
Expected date of birth: _________________________  
        Because of the birth of my child and in order to care for him/her.  >     
 
Actual Date of Birth, if applicable: _________________ 
       
Leave to start on: ______________________________ 
 Expected Return Date: _________________________
        Because of the placement of a child with me for adoption or foster 
Date of Placement: ____________________________
care .    .    .    .    .    .    .    .    .    .    .    .    .    .    .    .    .    .    .    .    .    .    .  >
 
Leave to start on: ______________________________   
Expected Return Date: __________________________ 
        In order to care for my spouse, child, or parent, who has a serious 
health condition.  Describe serious health condition: 
Leave to start on: ______________________________   
__________________________________________________________ 
Expected Return Date: __________________________ 
__________________________________________________________   
 
**ATTACH MEDICAL CERTIFICATION FORM**    
 
         For a serious health condition that makes me unable to perform my 
job.  Describe serious health condition: 
Leave to start on: ______________________________   
_________________________________________________________ 
Expected Return Date: __________________________ 
_________________________________________________________ 
 
**ATTACH MEDICAL CERTIFICATION FORM**  
 
       Because of a qualifying exigency arising out of the fact that your  
     spouse;      son or daughter;        parent is on active duty or called to 
Leave to start on: ______________________________   
active duty status in support of a contingency operation as a member of 
Expected Return Date: __________________________ 
the National Guard or Reserves .    .    .    .    .    .    .    .    .   >
 
 
        In order to care for my family member (spouse, son, daughter, 
parent, or next of kin) who has an injury/illness received while on active 
Leave to start on: ______________________________   
duty that may render the service member medically unfit to perform the 
Expected Return Date: __________________________ 
member’s duties.  Attach appropriate certification form .    .    .   .    .    .  > 
Proposed leave schedule (including type of leave to be taken and the 
Number of hours (May be an estimate):
number of hours) .    .    .    .    .    .    .    .    .    .    .    .    .    .    .    .    .    . >  
________  FMLA Sick Leave    
 (May be subject to supervisor/employer’s approval.)  
________  FMLA Vacation Leave 
 
 
________  FMLA Personal Leave    
________   FMLA Leave Without Pay 
Have you utilized family and medical leave in the past 12 months?      Yes      No      If yes, how many days? ______
 
EMPLOYEE’S SIGNATURE/DATE: 
FOR BUREAU OF HUMAN RESOURCES USE ONLY: 
 
 
 APPROVED _____   DISAPPROVED _____ 
 
HUMAN RESOURCE MANAGER:_____________ 
 
Rev. 11/12
 
FMLA  requires  covered  employers  to  provide  up  to  12  weeks  of  job‐protected  leave  to  “eligible”  employees  for  certain  family  and 
medical reasons or up to 26 weeks in a single twelve‐month period for a family caregiver of an injured/ill service member.  Depending on 
the individual’s circumstance, the leave may be paid or unpaid.  Employees are eligible if they have worked for a covered employer for at 
least one year, and for 1,250 hours over the previous 12 months, and if there are at least 50 employees within 75 miles. 
 
REASONS FOR TAKING LEAVE:  Unpaid Leave must be granted for any of the following reasons: 
 to care for the employee’s child after birth, or placement for adoption or foster care; 
 to care for the employee’s spouse, son or daughter, or parent, who has a serious health condition;  
 for a serious health condition that makes the employee unable to perform the employee’s job; 
 because  of  a  qualifying  exigency  arising  out  of  the  fact  that  your  spouse,  son  or  daughter  or  parent  is  on  active  duty  or  call  to 
active duty status in support of a contingency operation as a member of the National Guard or Reserves;  or, 
 to care for a family member (spouse, son, daughter, parent, or next of kin) who incurred a serious injury/illness as a result of active 
military service. 
 
At  the  employee’s  or  employer’s  option,  certain  kinds  of  paid  leave  may  be  substituted  for  unpaid  leave.    The  State  of  South  Dakota 
requires that state employees use eligible paid leave during the FMLA period before using unpaid leave. 
 
SALARIED EMPLOYEES:  Salaried employees who are eligible for FMLA will have leave deducted in less than 1 day increments.  Hours not 
worked will be charged against an employee’s leave balance or will be leave without pay if paid leave is not available. 
 
ADVANCE  NOTICE  AND  MEDICAL  CERTIFICATION:    The  employee  may  be  required  to  provide  advance  leave  notice  and  medical 
certification.  Taking leave may be denied if requirements are not met. 
 
 The employee ordinarily must provide 30 days advance notice when the leave is “foreseeable.” 
 If you have requested leave because of a serious health condition, you are required to provide the State with medical certification 
of this serious health condition, and may require second or third opinions (at the employer’s expense) and a fitness for duty report 
to return to work. 
 
JOB BENEFITS AND PROTECTION: 
 During your leave, the State will continue to pay the State’s portion of your health insurance premiums and you must also pay your 
share of the health insurance premiums.  If you fail to pay your premiums, your health insurance coverage will cease.  If you are on 
unpaid leave, you must submit your share of the health insurance premiums by check or money order before 5:00 p.m. on Friday 
of the week in which you would have been paid. 
 Upon  return  from  FMLA  leave,  most  employees  must  be  restored  to  their  original  or  equivalent  positions  with  equivalent  pay, 
benefits, and other employment terms if the employee can perform the essential functions of the position. 
 The use of FMLA leave cannot result in the loss of any employment benefit that accrued prior to the start of an employee’s leave. 
 If  you  do  not  return  to  work  after  your  leave  ends,  you  may  be  expected  to  reimburse  the  State  for  its  share  of  the  health 
insurance premiums paid on your behalf.  You will not be required to reimburse the State for the health insurance premiums if you 
are  precluded  from  returning  to  work  by  a  serious  health  condition.    You  will  be  required  to  provide  the  State  with  medical 
certification of the serious health condition.  Further, you will not be required to reimburse the State if you did not return to work 
because of circumstances beyond your control. 
 
UNLAWFUL ACTS BY EMPLOYERS:  FMLA makes it unlawful for any employer to: 
 interfere with, restrain, or deny the exercise of any right provided under FMLA; 
 discharge  or  discriminate  against  any  person  for  opposing  any  practice  made  unlawful  by  FMLA  or  for  involvement  in  any 
proceeding under or relating to FMLA. 
 
ENFORCEMENT: 
 The U.S. Department of Labor is authorized to investigate and resolve complaints of violations. 
 An eligible employee may bring a civil action against an employer for violations. 
 
FMLA  does  not  affect  any  Federal  or  State  law  prohibiting  discrimination,  or  supersede  any  State  or  local  law  or  collective  bargaining 
agreement which provides greater family or medical leave rights. 
 
FOR ADDITIONAL INFORMATION:  Contact your Human Resources Representative. 
ADVERTISEMENT
Page of 2