"Request for Disability Preference Form" - Arizona

Request for Disability Preference Form is a legal document that was released by the Arizona Department of Administration - a government authority operating within Arizona.

Form Details:

  • The latest edition currently provided by the Arizona Department of Administration;
  • Ready to use and print;
  • Easy to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;
  • Fill out the form in our online filing application.

Download a fillable version of the form by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the Arizona Department of Administration.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download "Request for Disability Preference Form" - Arizona

446 times
Rate (4.8 / 5) 22 votes
ARIZONA STATE HUMAN RESOURCES DIVISION
100 N. 15th Avenue, #261
Phoenix, AZ 85007
Request for Disability Preference
In accordance with A.R.S. 38‐492, an INDIVIDUAL WITH A DISABILITY who indicates interest in  
employment with Agencies served by the State Human Resources Division shall be given preference.  
For the purpose of this preference, INDIVIDUAL WITH A DISABILITY means anyone who has a  
physical or mental impairment, which substantially limits one or more of his/her major life functions, or  
has a record of such impairment or is regarded as having such impairment. 
Preference will be awarded ONLY upon receipt of this signed and dated “Request for Disability  
Preference” form. The completed form is intended for use solely in connection with A.R.S. 38‐492.  
The information is requested on a voluntary basis and will be kept confidential. Refusal to provide the  
requested information will not result in any adverse treatment.  
Requests for reasonable accommodation in the interview/testing process should be made directly to the  
hiring agency when they contact you.  
Once you have completed this form, click the submit button to attach it to an email to be sent to the  
HRIS Help Desk. You may also print the form and fax it to 602.542.4745.  
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….... 
I hereby request preference. I affirm/certify that I meet the above definition of an INDIVIDUAL  
WITH A DISABILITY, and am eligible for preference.  
Name: ___________________________________________________________________________  
 Last Name 
 
 
 
 
 First Name  
 
 
 
M.I.
Address: ___________________________________________________________________________  
 ___________________________________________________________________________  
 City 
 
  
 
 
 
State   
 
 
 Zip Code  
Phone: ___________________________________________________________________________  
 Home    
 
 
 
 
Work  
______________________________________________________  
________________________  
Signature (If submitting electronically, type your name in the box to  
Date 
certify that you are eligible to request preference)  
Submit by Email
ARIZONA STATE HUMAN RESOURCES DIVISION
100 N. 15th Avenue, #261
Phoenix, AZ 85007
Request for Disability Preference
In accordance with A.R.S. 38‐492, an INDIVIDUAL WITH A DISABILITY who indicates interest in  
employment with Agencies served by the State Human Resources Division shall be given preference.  
For the purpose of this preference, INDIVIDUAL WITH A DISABILITY means anyone who has a  
physical or mental impairment, which substantially limits one or more of his/her major life functions, or  
has a record of such impairment or is regarded as having such impairment. 
Preference will be awarded ONLY upon receipt of this signed and dated “Request for Disability  
Preference” form. The completed form is intended for use solely in connection with A.R.S. 38‐492.  
The information is requested on a voluntary basis and will be kept confidential. Refusal to provide the  
requested information will not result in any adverse treatment.  
Requests for reasonable accommodation in the interview/testing process should be made directly to the  
hiring agency when they contact you.  
Once you have completed this form, click the submit button to attach it to an email to be sent to the  
HRIS Help Desk. You may also print the form and fax it to 602.542.4745.  
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….... 
I hereby request preference. I affirm/certify that I meet the above definition of an INDIVIDUAL  
WITH A DISABILITY, and am eligible for preference.  
Name: ___________________________________________________________________________  
 Last Name 
 
 
 
 
 First Name  
 
 
 
M.I.
Address: ___________________________________________________________________________  
 ___________________________________________________________________________  
 City 
 
  
 
 
 
State   
 
 
 Zip Code  
Phone: ___________________________________________________________________________  
 Home    
 
 
 
 
Work  
______________________________________________________  
________________________  
Signature (If submitting electronically, type your name in the box to  
Date 
certify that you are eligible to request preference)  
Submit by Email