Visn 19 Mirecc Demographics Military Service Information Form

ADVERTISEMENT

 
VISN 19 MIRECC Demographics Form 
(Military Service Information) 
 
 
MILITARY SERVICE INFORMATION 
1. Branch of Military Service (Check all that apply)
 Army‐ Active Duty 
 Naval Reserves 
 Army Reserves 
 Marine Corps‐ Active Duty 
 Army National Guard 
 Marine Corps Reserves 
 Air Force ‐Active Duty 
 Coast Guard ‐Active Duty 
 Air Force Reserves 
 Coast Guard Reserves 
 Air Force National Guard 
 National Guard‐Active Duty 
 Navy‐ Active Duty 
 National Guard Reserves
 
2. Years of Active Duty Service:_______  
Months of Active Duty Service:_______  
 
3. Years of Reserve Service:_______  
Months of Reserve Service:_______  
 
4. Date of separation: 
Month: __________   
Year: __________ 
 
5. Service Era (Check all that apply) 
 Pre‐Korean (Before June 1950) 
 Post‐Vietnam/Peacetime (May 1975‐July 1990) 
 Korean (June 1950‐Jan 1955)  
 Desert Storm/Desert Shield (Aug 1990‐Aug 2001) 
 Post‐Korean/Peacetime (Feb 1955‐Aug 1964) 
 OEF/OIF/OND (September 2001‐present) 
 Vietnam (Aug 1964‐May 1975) 
 Other 
 
6. Highest rank at separation or current rank (Select One) 
 Enlisted 
 Non‐Commissioned Officer 
 Officer 
 
7. Were you deployed?  
 Yes 
 No   
 
8. How many times were you deployed? _____ 
 
9. Do you have a history of combat experience?  
 Yes 
 No 
 
10. How many combat tours have you served? _____ 
 
11. While you were in the military, did you receive any uninvited and unwanted sexual attention, such as 
touching, cornering, pressure for sexual favors, or inappropriate verbal remarks? 
 Yes 
 No 
 
12. While you were in the military, did anyone ever use force or the threat of force to have sexual contact with 
you against your will? 
 Yes 
 No 
 
COMIRB #  
PI:  
 
 
Version Date: 
 
Page 1 of 1

Download Visn 19 Mirecc Demographics Military Service Information Form

103 times
Rate
4.4(4.4 / 5) 165 votes

ADVERTISEMENT