"Italian National Visa (D) Application Form - Italian Embassy" - Manila, Philippines

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Ambasciata d’Italia - Manila

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Italian Embassy - Manila

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National Visa (D)Application Form

Modulo gratuito

This application form is free

TUTTI I CAMPI DEVONO ESSERE COMPLETATI IN STAMPATELLO.

PLEASE COMPLETE ALL PARTS IN CAPITAL LETTERS

1. Cognome / Surname (Family name) x

...........................................

Spazio riservato

2. Cognome alla nascita (cognome/i precedente/i) /(x)/Surname at birth (Former family name (s) (x)

all'amministrazione

3. Nome/i / (x) First name (s) (Given name (s) (x)

(x) Alle caselle da 1 a 3 le informazioni vanno inserite come indicate nel documento di viaggio

Data della domanda:

(x) Points 1 to 3 to be filled according to the passport.

Numero della domanda di

4. Data di nascita (giorno-mese-anno)

5. Luogo di nascita / Place of birth

7. Cittadinanza attuale

visto:

Date of birth (day-month-year)

Current nationality

Domanda presentata presso:

Cittadinanza alla nascita, se diversa

6. Stato di nascita / Country of birth

Nationality at

, if different:

birth

Ambasciata/Consolato

Centro comune

Fornitore di servizi

8. Sesso / Sex

9. Stato civile/ Marital status

Intermediario commerciale

Non coniugato/a/ Single

Coniugato/a/ Married

Altro

Maschile/ Male

Separato/a / Separated

Divorziato/a / Divorced

Femminile/ Female

Vedovo/a /Widow (er)

Nome:

Altro (precisare) / Other (please specify)

10. Per i minori: cognome, nome, indirizzo (se diverso da quello del richiedente) e cittadinanza del titolare della potestà

genitoriale/tutore legale/ In the case of minors: Surname, first name, address (if different from applicant’s) and nationality of

Responsabile della pratica:

parental authority / legal guardian

Nome di chi ha ricevuto la

11. Numero d'identità nazionale, ove applicabile /National identity number, where applicable

pratica allo sportello:

12. Tipo di documento/ Type of travel document

Passaporto ordinario / Ordinary passport

Passaporto diplomatico / Diplomatic passport

Documenti giustificativi:

Passaporto di servizio / Service passport

Passaporto ufficiale / Official passport

Documento di viaggio

Passaporto speciale / Special passport

Mezzi di sussistenza

Documento di viaggio di altro tipo (precisare)/ Other (please specify):

Invito

15. Valido fino al / Valid until 16. Rilasciato da/ Issued by

13. Numero del documento di

14. Data di rilascio// Date of

Mezzi di trasporto

viaggio / Number of travel

issue

Assicurazione sanitaria di

document

viaggio

Altro

Numero/i di telefono / Telephone

17. Indirizzo del domicilio e indirizzo di posta elettronica del richiedente

Applicant’s home address and e-mail address

number(s)

Decisione relativa al visto:

Rifiutato

18. Residenza in un paese diverso dal paese di cittadinanza attuale / Residence in a country other than the country of current

Rifiutato per segnalazione

nationality

SIS non cancellabile.

N o

Pratica Sospesa

Sì. Titolo di soggiorno o equivalente/Yes. Residence permit or equivalent.

Rilasciato

Valido fino / Valid until:

19. Occupazione attuale / / Current occupation

Tipo di visto:

20. Datore di lavoro, indirizzo e numero di telefono. Per gli studenti no me e indirizzo dell'istituto di insegnamento

Employer and employer’s address and telephone number. For students, name and address of educational establishment.

Valido:

dal …………………………..

21. Scopo del viaggio / Main purpose(s) of the journey:

al…………………………….

Ricongiungimento Familiare/Familiare al Seguito/ Family Reunion/Joining Family Member

Motivi Religiosi/Religious Reasons

Sport

Missione/Mission

Diplomatico/Diplomatic

Numero di ingressi:

Cure Mediche Medical Treatment

Studio/Study

Adozione/Adoption

Lavoro autonomo/Self–Employment

Lavoro subordinato/Subordinate Employment

Di altro tipo (precisare)/ /Other (please specify)

Multipli

Numero di giorni:

……………………………….

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Modulo gratuito

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TUTTI I CAMPI DEVONO ESSERE COMPLETATI IN STAMPATELLO.

PLEASE COMPLETE ALL PARTS IN CAPITAL LETTERS

1. Cognome / Surname (Family name) x

...........................................

Spazio riservato

2. Cognome alla nascita (cognome/i precedente/i) /(x)/Surname at birth (Former family name (s) (x)

all'amministrazione

3. Nome/i / (x) First name (s) (Given name (s) (x)

(x) Alle caselle da 1 a 3 le informazioni vanno inserite come indicate nel documento di viaggio

Data della domanda:

(x) Points 1 to 3 to be filled according to the passport.

Numero della domanda di

4. Data di nascita (giorno-mese-anno)

5. Luogo di nascita / Place of birth

7. Cittadinanza attuale

visto:

Date of birth (day-month-year)

Current nationality

Domanda presentata presso:

Cittadinanza alla nascita, se diversa

6. Stato di nascita / Country of birth

Nationality at

, if different:

birth

Ambasciata/Consolato

Centro comune

Fornitore di servizi

8. Sesso / Sex

9. Stato civile/ Marital status

Intermediario commerciale

Non coniugato/a/ Single

Coniugato/a/ Married

Altro

Maschile/ Male

Separato/a / Separated

Divorziato/a / Divorced

Femminile/ Female

Vedovo/a /Widow (er)

Nome:

Altro (precisare) / Other (please specify)

10. Per i minori: cognome, nome, indirizzo (se diverso da quello del richiedente) e cittadinanza del titolare della potestà

genitoriale/tutore legale/ In the case of minors: Surname, first name, address (if different from applicant’s) and nationality of

Responsabile della pratica:

parental authority / legal guardian

Nome di chi ha ricevuto la

11. Numero d'identità nazionale, ove applicabile /National identity number, where applicable

pratica allo sportello:

12. Tipo di documento/ Type of travel document

Passaporto ordinario / Ordinary passport

Passaporto diplomatico / Diplomatic passport

Documenti giustificativi:

Passaporto di servizio / Service passport

Passaporto ufficiale / Official passport

Documento di viaggio

Passaporto speciale / Special passport

Mezzi di sussistenza

Documento di viaggio di altro tipo (precisare)/ Other (please specify):

Invito

15. Valido fino al / Valid until 16. Rilasciato da/ Issued by

13. Numero del documento di

14. Data di rilascio// Date of

Mezzi di trasporto

viaggio / Number of travel

issue

Assicurazione sanitaria di

document

viaggio

Altro

Numero/i di telefono / Telephone

17. Indirizzo del domicilio e indirizzo di posta elettronica del richiedente

Applicant’s home address and e-mail address

number(s)

Decisione relativa al visto:

Rifiutato

18. Residenza in un paese diverso dal paese di cittadinanza attuale / Residence in a country other than the country of current

Rifiutato per segnalazione

nationality

SIS non cancellabile.

N o

Pratica Sospesa

Sì. Titolo di soggiorno o equivalente/Yes. Residence permit or equivalent.

Rilasciato

Valido fino / Valid until:

19. Occupazione attuale / / Current occupation

Tipo di visto:

20. Datore di lavoro, indirizzo e numero di telefono. Per gli studenti no me e indirizzo dell'istituto di insegnamento

Employer and employer’s address and telephone number. For students, name and address of educational establishment.

Valido:

dal …………………………..

21. Scopo del viaggio / Main purpose(s) of the journey:

al…………………………….

Ricongiungimento Familiare/Familiare al Seguito/ Family Reunion/Joining Family Member

Motivi Religiosi/Religious Reasons

Sport

Missione/Mission

Diplomatico/Diplomatic

Numero di ingressi:

Cure Mediche Medical Treatment

Studio/Study

Adozione/Adoption

Lavoro autonomo/Self–Employment

Lavoro subordinato/Subordinate Employment

Di altro tipo (precisare)/ /Other (please specify)

Multipli

Numero di giorni:

……………………………….

22. Città di destinazione

23. Eventuale Stato membro di primo ingresso

City of destination

Member State of first entry

24. Numero di ingressi richiesti/ Number of entries

25. Durata del soggiorno. Indicare il numero dei giorni

requested

(max. 365gg.) / Duration of the intended stay or transit.Indicate

Un o / Single entry

Due / Two entries

number of days(max 365 days)

Multipli /Multiple entries

26. Visti Schengen rilasciati negli ultimi tre anni / Schengen visas issued during the past three years /

No / N o

Sì. Data/e di validità /dal/ al /. Yes. Date (s) of validity from .................………..al / to ………………………

27. Impronte digitali rilevate in precedenza ai fini della presentazione di una domanda di visto Schengen

Fingerprints collected previously for the purpose of applying for a Schengen visa

Data, se nota/ Date, if known : ……………………

No/ No

Sì/ Yes

28. Numero del Nullaosta rilasciato ai fini del Ricongiungimento Familiare/Familiare al Seguito/Lavoro

Subordinato (solo ove richiesto dalla normativa disciplinante il tipo di visto richiesto)/Number of “Nulla Osta”(entry

clearance) for Family Reunion/Joining Family Member/Subordinate Employment (only where required by relevant laws)

Rilasciato dal SUI di /issued by SUI located in/SUI:……………………………………….

29. Data di arrivo prevista nell'area Schengen

30.Data di partenza prevista dall'area Schengen (solo

Intended date of arrival in the Schengen area

per i visti aventi durata compresa tra i 91 ed i 364gg.)

Intended date of departure from the Schengen area (only for

visa valid 91 to 364 days)

Valida dal/.....................………………………………………………..

al/....………………………………………………..

31. Cognome e nome della persona che ha richiesto il ricongiungimento o del datore di lavoro. Altrimenti, nel caso

di visto per Adozione. Motivi religiosi, Cure Mediche, Sport, Studio, Missione: indirizzo di recapito in Italia.

Surname and first name of the inviting person (s) for Family Reunion or Employment. For Adoption, Medical Treatment ,

Sport, Study and Mission’s Visas: address in Italy.

Indirizzo e indirizzo di posta elettronica della o delle

Telefono e fax della o delle persone che chiedono il

persone che chiedono il ricongiungimento o del datore di

ricongiungimento o del datore di lavoro. Telephone and

lavoro Address and e-mail address of inviting person (s) /

telefax from inviting relatives or the employer

32. Nome e indirizzo dell'impresa/organizzazione che invita

Telefono e fax dell'impresa/organizzazione

/ Name and address of inviting company / organization

Telephone and telefax of company / organization

Cognome, nome, indirizzo, telefono, fax e indirizzo di posta elettronica della persona di contatto presso l’impresa/

organizzazione // Surname, first name, address, telephone, telefax, and e-mail address of contact person in company /

organisation

33. Le spese di viaggio e di soggiorno del richiedente sono a carico / Cost of traveling and living during the applicant’s

stay is covered

del richiedente/ by the applicant himself/herself /

del promotore (ospite, impresa, organizzazione),

Mezzi di sussistenza/ Means of support

precisare/ / by a sponsor (host, company, organisation),

please specify

Contanti/ Cash

Traveller's cheque/ Traveller’s cheques

di cui alle caselle 31 o 32 / referred to in field 31

Carte di credito/ Credit card

or 32

Alloggio prepagato/ Prepaid accommodation

Trasporto prepagato/ Prepaid transport

altro(precisare)/ )/ other (please specify)

Altro (precisare)/ Other (please specify)

Mezzi di sussistenza/ Means of support

INDICAZIONE NON NECESSARIA NEL CASO DI VISTO

PER:

Ricongiungimento Familiare, Familiare al Seguito, Lavoro

Contanti/ Means of support

Subordinato/Autonomo, Missione, Diplomatico, Adozione.

Alloggio fornito /Accommodation provided

Not be filled for Family Reunion, Subordinate Employment,

Tutte le spese coperte durante il soggiorno/ All

Self Employment, Mission, Diplomatic, Adoption Visas.

expenses covered during the stay

Trasporto prepagato/ Prepaid transport

Altro (precisare)/ Other (please specify)

34. Dati anagrafici del familiare che è cittadino UE, SEE o CH / Personal data of the family member who is an EU, EEA or CH citizen

Cognome / Surname

Nome/i / First name(s)

Data di nascita / Date of birth

Cittadinanza / Nationality

Numero del documento di viaggio o della carta d'identità

Number of travel document or ID card

35. Vincolo familiare con un cittadino UE, SEE o CH / Family relationship with an EU, EEA or CH citizen

coniuge/ spouse

figlio/a / child

a l tri di s ce n d e n ti di re tti / d i rec t a sc en d an t/

ascendente a carico/ dependent ascendant

36. Luogo e data / Place and date

37. Firma (per i minori, firma del titolare della potestà genitoriale/tutore legale)/

Signature (for minors, signature of parental authority/legal guardian)

Sono a conoscenza del fatto che il rifiuto del visto non dà luogo al rimborso della tassa corrisposta.

I am aware that the visa fee is not refunded if the visa is refused.

Applicabile in caso di domanda di visto per ingressi multipli (casella n. 24)

Applicable in case a multiple-entry visa is applied for (cf. field No24)

Sono a conoscenza della necessità di possedere un'adeguata assicurazione sanitaria di viaggio per il primo soggiorno e per i viaggi successivi sul

territorio degli Stati membri.

I am aware of the need to have an adequate travel medical insurance for my first stay and any subsequent visits to the territory of Member Status.

Sono informato/a del fatto e accetto che: la raccolta dei dati richiesti in questo modulo, la mia fotografia e, se del caso, la rilevazione delle mie

impronte digitali sono obbligatorie per l'esame della domanda di visto e i miei dati anagrafici che figurano nel presente modulo di domanda di

visto, così come le mie impronte digitali e la mia fotografia, saranno comunicati alle autorità competenti degli Stati membri e trattati dalle stesse,

ai fini dell'adozione di una decisione in merito alla mia domanda.

Tali dati, così come i dati riguardanti la decisione relativa alla mia domanda o un'eventuale decisione di annullamento, revoca o proroga di un

visto rilasciato, saranno inseriti e conservati nel sistema d'informazione visti (VIS) per un periodo massimo di cinque anni, durante il quale essi

saranno accessibili alle autorità competenti per i visti, quelle competenti ai fini dei controlli sui visti alle frontiere esterne e negli Stati membri,

alle autorità competenti in materia di immigrazione e di asilo negli Stati membri ai fini della verifica dell'adempimento delle condizioni di

ingresso, soggiorno e residenza regolari sul territorio degli Stati membri, dell'identificazione delle persone che non soddisfano, o non soddisfano

più, queste condizioni e dell'esame di una domanda di asilo e della designazione dell'autorità responsabile per tale esame. A determinate

condizioni, i dati saranno anche accessibili alle autorità designate degli Stati membri e a Europol ai fini della prevenzione, dell'individuazione e

dell'investigazione di reati di terrorismo e altri reati gravi. L'autorità dello Stato membro è responsabile del trattamento dei dati.

Sono informato/a del mio diritto di ottenere, in qualsiasi Stato membro, la notifica dei dati relativi alla mia persona registrati nel VIS e la

comunicazione dello Stato membro che li ha trasmessi e del diritto di chiedere che dati inesatti relativi alla mia persona vengano rettificati e che

quelli relativi alla mia persona trattati illecitamente vengano cancellati. Su mia richiesta espressa, l'autorità che esamina la mia domanda mi

informerà su come esercitare il mio diritto a verificare i miei dati anagrafici e a rettificarli o sopprimerli, così come delle vie di ricorso previste a

tale riguardo dalla legislazione nazionale dello Stato interessato. Le autorità di controllo nazionali di tale Stato membro saranno adite in

materia di tutela dei dati personali.

Dichiaro che a quanto mi consta tutti i dati da me forniti sono completi ed esatti. Sono consapevole che dichiarazioni false comporteranno il

respingimento della mia domanda o l'annullamento del visto già concesso, e che possono comportare azioni giudiziarie ai sensi della legislazione

dello Stato membro che tratta la domanda.

Mi impegno a lasciare il territorio degli Stati membri prima dello scadere del visto, se concesso. Sono informato/a che il possesso di un visto è

soltanto una delle condizioni necessarie per entrare nel territorio europeo degli Stati membri. La mera concessione del visto non mi dà diritto ad

indennizzo qualora io non soddisfi le condizioni previste dall'articolo 5, paragrafo 1 del regolamento (CE) n. 562/2006 (codice frontiere

Schengen) e mi venga pertanto rifiutato l'ingresso. Il rispetto delle condizioni d'ingresso sarà verificato ancora una volta all'atto dell'ingresso nel

territorio europeo degli Stati membri.

I am aware of and consent to the following: the collection of the data required by this application form and the taking of my photograph and, if

applicable, the taking of fingerprints, are mandatory for the examination of the visa application; and any personal data concerning me which appear on

the visa application form, as well as my fingerprints and my photograph will be supplied to the relevant authorities of the Member States and processed

by those authorities, for the purposes of a decision on my visa application.

Such data as well as data concerning the decision taken on my application or a decision whether to annul, revoke or extend a visa issued will be entered

into, and stored in the Visa Information System (VIS) (

) for a maximum period of five years, during which it will be accessible to the visa authorities

and the authorities competent for carrying out checks on visas at external borders and within the Member States, immigration and asylum authorities in

the Member States for the purposes of verifying whether the conditions for the legal entry into, stay and residence on the territory of the Member States

are fulfilled, of identifying persons who do not or who no longer fulfill these conditions, of examining an asylum application and of determining

responsibility for such examination. Under certain conditions the data will be also available to designated authorities of the Member States and to

Europol for the purpose of the prevention, detection and investigation of terrorist offences and of other serious criminal offences. The authority of the

Member State responsible for processing the data is:

I am aware that I have the right to obtain in any of the Member States notification of the data relating to me recorded in the VIS and of the Member State

which transmitted the data, and to request that data relating to me which are inaccurate be corrected and that data relating to me processing unlawfully be

deleted. At my express request, the authority examining my application will inform me of the manner in which I may exercise my right to check the

personal data concerning me and have them corrected or deleted, including the related remedies according to the national law of the State concerned. The

national supervisory authority of that Member State [contact detail] will hear claims concerning the protection of personal data.

I declare that to the best of my knowledge all particulars supplied by me are corrected and completed. I am aware that any false statements will lead to

my application being rejected or to the annulment of a visa already granted and may also render me liable to prosecution under the law of the Member

State which deals with the application.

I undertake to leave the territory of the Member States before the expiry of the visa, if granted. I have been informed that possession of a visa is only one

of the prerequisites for entry into the European territory of the Member States. The mere fact that a visa has been granted to me does not mean that I will

be entitled to compensation if I fail to comply with the relevant provisions of Article 5(1) of Regulation (EC) No 562/2006 (Schengen Borders Code) and

I am therefore refused entry. The prerequisites for entry will be checked again on entry into the European territory of the Member States.

..............................................................................................................................................................................

…………………………………………………………………..………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………….

Luogo e data / Place and date

Firma (per i minori, firma del titolare della potestà genitoriale/

tutore legale) / Signature (for minors, signature of parental authority/legal

guardian)