34. Dati anagrafici del familiare che è cittadino UE, SEE o CH / Personal data of the family member who is an EU, EEA or CH citizen
Cognome / Surname
Nome/i / First name(s)
Data di nascita / Date of birth
Cittadinanza / Nationality
Numero del documento di viaggio o della carta d'identità
Number of travel document or ID card
35. Vincolo familiare con un cittadino UE, SEE o CH / Family relationship with an EU, EEA or CH citizen
coniuge/ spouse
figlio/a / child
a l tri di s ce n d e n ti di re tti / d i rec t a sc en d an t/
ascendente a carico/ dependent ascendant
36. Luogo e data / Place and date
37. Firma (per i minori, firma del titolare della potestà genitoriale/tutore legale)/
Signature (for minors, signature of parental authority/legal guardian)
Sono a conoscenza del fatto che il rifiuto del visto non dà luogo al rimborso della tassa corrisposta.
I am aware that the visa fee is not refunded if the visa is refused.
Applicabile in caso di domanda di visto per ingressi multipli (casella n. 24)
Applicable in case a multiple-entry visa is applied for (cf. field No24)
Sono a conoscenza della necessità di possedere un'adeguata assicurazione sanitaria di viaggio per il primo soggiorno e per i viaggi successivi sul
territorio degli Stati membri.
I am aware of the need to have an adequate travel medical insurance for my first stay and any subsequent visits to the territory of Member Status.
Sono informato/a del fatto e accetto che: la raccolta dei dati richiesti in questo modulo, la mia fotografia e, se del caso, la rilevazione delle mie
impronte digitali sono obbligatorie per l'esame della domanda di visto e i miei dati anagrafici che figurano nel presente modulo di domanda di
visto, così come le mie impronte digitali e la mia fotografia, saranno comunicati alle autorità competenti degli Stati membri e trattati dalle stesse,
ai fini dell'adozione di una decisione in merito alla mia domanda.
Tali dati, così come i dati riguardanti la decisione relativa alla mia domanda o un'eventuale decisione di annullamento, revoca o proroga di un
visto rilasciato, saranno inseriti e conservati nel sistema d'informazione visti (VIS) per un periodo massimo di cinque anni, durante il quale essi
saranno accessibili alle autorità competenti per i visti, quelle competenti ai fini dei controlli sui visti alle frontiere esterne e negli Stati membri,
alle autorità competenti in materia di immigrazione e di asilo negli Stati membri ai fini della verifica dell'adempimento delle condizioni di
ingresso, soggiorno e residenza regolari sul territorio degli Stati membri, dell'identificazione delle persone che non soddisfano, o non soddisfano
più, queste condizioni e dell'esame di una domanda di asilo e della designazione dell'autorità responsabile per tale esame. A determinate
condizioni, i dati saranno anche accessibili alle autorità designate degli Stati membri e a Europol ai fini della prevenzione, dell'individuazione e
dell'investigazione di reati di terrorismo e altri reati gravi. L'autorità dello Stato membro è responsabile del trattamento dei dati.
Sono informato/a del mio diritto di ottenere, in qualsiasi Stato membro, la notifica dei dati relativi alla mia persona registrati nel VIS e la
comunicazione dello Stato membro che li ha trasmessi e del diritto di chiedere che dati inesatti relativi alla mia persona vengano rettificati e che
quelli relativi alla mia persona trattati illecitamente vengano cancellati. Su mia richiesta espressa, l'autorità che esamina la mia domanda mi
informerà su come esercitare il mio diritto a verificare i miei dati anagrafici e a rettificarli o sopprimerli, così come delle vie di ricorso previste a
tale riguardo dalla legislazione nazionale dello Stato interessato. Le autorità di controllo nazionali di tale Stato membro saranno adite in
materia di tutela dei dati personali.
Dichiaro che a quanto mi consta tutti i dati da me forniti sono completi ed esatti. Sono consapevole che dichiarazioni false comporteranno il
respingimento della mia domanda o l'annullamento del visto già concesso, e che possono comportare azioni giudiziarie ai sensi della legislazione
dello Stato membro che tratta la domanda.
Mi impegno a lasciare il territorio degli Stati membri prima dello scadere del visto, se concesso. Sono informato/a che il possesso di un visto è
soltanto una delle condizioni necessarie per entrare nel territorio europeo degli Stati membri. La mera concessione del visto non mi dà diritto ad
indennizzo qualora io non soddisfi le condizioni previste dall'articolo 5, paragrafo 1 del regolamento (CE) n. 562/2006 (codice frontiere
Schengen) e mi venga pertanto rifiutato l'ingresso. Il rispetto delle condizioni d'ingresso sarà verificato ancora una volta all'atto dell'ingresso nel
territorio europeo degli Stati membri.
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I am aware of and consent to the following: the collection of the data required by this application form and the taking of my photograph and, if
applicable, the taking of fingerprints, are mandatory for the examination of the visa application; and any personal data concerning me which appear on
the visa application form, as well as my fingerprints and my photograph will be supplied to the relevant authorities of the Member States and processed
by those authorities, for the purposes of a decision on my visa application.
Such data as well as data concerning the decision taken on my application or a decision whether to annul, revoke or extend a visa issued will be entered
1
into, and stored in the Visa Information System (VIS) (
) for a maximum period of five years, during which it will be accessible to the visa authorities
and the authorities competent for carrying out checks on visas at external borders and within the Member States, immigration and asylum authorities in
the Member States for the purposes of verifying whether the conditions for the legal entry into, stay and residence on the territory of the Member States
are fulfilled, of identifying persons who do not or who no longer fulfill these conditions, of examining an asylum application and of determining
responsibility for such examination. Under certain conditions the data will be also available to designated authorities of the Member States and to
Europol for the purpose of the prevention, detection and investigation of terrorist offences and of other serious criminal offences. The authority of the
Member State responsible for processing the data is:
I am aware that I have the right to obtain in any of the Member States notification of the data relating to me recorded in the VIS and of the Member State
which transmitted the data, and to request that data relating to me which are inaccurate be corrected and that data relating to me processing unlawfully be
deleted. At my express request, the authority examining my application will inform me of the manner in which I may exercise my right to check the
personal data concerning me and have them corrected or deleted, including the related remedies according to the national law of the State concerned. The
national supervisory authority of that Member State [contact detail] will hear claims concerning the protection of personal data.
I declare that to the best of my knowledge all particulars supplied by me are corrected and completed. I am aware that any false statements will lead to
my application being rejected or to the annulment of a visa already granted and may also render me liable to prosecution under the law of the Member
State which deals with the application.
I undertake to leave the territory of the Member States before the expiry of the visa, if granted. I have been informed that possession of a visa is only one
of the prerequisites for entry into the European territory of the Member States. The mere fact that a visa has been granted to me does not mean that I will
be entitled to compensation if I fail to comply with the relevant provisions of Article 5(1) of Regulation (EC) No 562/2006 (Schengen Borders Code) and
I am therefore refused entry. The prerequisites for entry will be checked again on entry into the European territory of the Member States.
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