DSHS Form 03-387 "Dshs Notice of Privacy Practices for Client Medical Information" - Washington (Korean)

This is a legal form that was released by the Washington State Department of Social and Health Services - a government authority operating within Washington.

The document is provided in Korean. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on September 1, 2021;
  • The latest edition provided by the Washington State Department of Social and Health Services;
  • Easy to use and ready to print;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;

Download a printable version of DSHS Form 03-387 by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the Washington State Department of Social and Health Services.

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수혜자 의료 정보에 대한
DSHS 개인 정보 보호 관례 안내문
DSHS Notice of Privacy Practices for Client Medical Information
2013년 9월 23일부터 발효
DSHS는 귀하의 의료 정보 양도 및 책임에 관한 법안(Health Information Portability and Accountability Act, HIPAA)에 따른
개인정보보호 권리를 귀하에게 안내해야 합니다. (45 CFR 164.520). DSHS는 “혼합적인 회사(hybrid entity)”입니다. DSHS의 모든
의료 서비스에 HIPAA가 적용되는 것은 아닙니다.
DSHS에 관한 의료 구성요소(Health Care Components on the DSHS)
웹사이트에 게시된 프로그램만이 HIPAA가 적용됩니다. HIPPA가 적용되는 프로그램에 가입한 수혜자에게만 본 안내가
제공됩니다. 본 안내는 귀하의 DSHS 혜택 자격에 어떠한 영향도 주지 않습니다.
본 안내는 귀하에 관한 의료 정보가 어떻게 사용되고 공개될 수 있으며
귀하가 어떻게 이 정보를 확인할 수 있는지 설명합니다. 주의 깊에 읽어 주십시오.
PHI란 무엇인가?
개인건강정보(Protected Health Information, PHI)는 HIPAA가 적용되는 DSHS 파트들이
보유한 수혜자 의료 정보입니다. PHI는 귀하의 건강 상태, 귀하가 받은 의료, 귀하의 의료비
지불 등 귀하와 관련된 의료 정보입니다. DSHS는 귀하의 PHI를 보호해야 할 법적 책임이
있습니다.
DSHS는 나에 대해 어떤 PHI를
본 기관이 귀하를 치료하는 데 도움이 되는 위치, 재정 정보, 의료 기록 등 귀하의 의료 또는
갖고 있습니까?
건강 정보를 알려주셔야 할 수도 있습니다. 본 기관은 귀하의 치료나 치료비 지불에 필요한
귀하의 PHI를 다른 기관으로부터 입수할 수도 있습니다.
누가 내 PHI를 볼 수 있습니까?
본 기관은 업무에 필요한 최소한의 PHI만 열람합니다. 본 기관은 법에서 또는 귀하가 허용할
경우 PHI를 다른 프로그램 또는 개인과 공유할 수 있습니다. 예를 들어, 귀하가 받을 의료
서비스를 조정하고 치료비 지불을 위해 귀하의 PHI를 건강관리기구(Health Care Authority) 및
다른 의료 기관에게 제공하여 사용토록할 수 있습니다. 본 기관은 과거, 현재 또는 미래의
PHI를 공유할 수 있습니다
DSHS는 어떤 PHI를 공유합니까?
본 기관은 업무에 필요하고 법이 허용하는 범위에서 귀하의 PHI를 공유합니다 귀하는 특정
목적으로 귀하의 PHI를 제공한 곳의 목록을 요구할 수 있습니다
DSHS는 언제 PHI를 공유합니까?
본 기관은 의료 서비스 조정과 치료, 지불 및 건강보험 운영을 위해 “알 필요가 있는” 정보에
한해서 PHI를 공유합니다 . 예를 들어, 본 기관은 다음 사항을 결정하기 위해 정보를 공유할
수 있습니다.
• 치료를 제공해야 하는지.
• 본 기관이 의료 기관의 의료 서비스 비용을 지불할 수 있는지.
• 귀하가 DSHS 프로그램 혜택을 받을 자격이 있는지.
• 귀하가 의료 기관으로부터 받은 의료가 법적 기준을 충족시키는지.
내가 나의 PHI를 열람할 수
귀하는 자신의 PHI를 열람할 수 있습니다. 요청을 하면 귀하의 PHI의 사본을 받아보실 수
있습니까?
있습니다. DSHS가 사본 발급에 필요한 요금을 귀하에게 청구할 수 있습니다.
DSHS 03-387 KO (REV. 09/2021) Korean
수혜자 의료 정보에 대한
DSHS 개인 정보 보호 관례 안내문
DSHS Notice of Privacy Practices for Client Medical Information
2013년 9월 23일부터 발효
DSHS는 귀하의 의료 정보 양도 및 책임에 관한 법안(Health Information Portability and Accountability Act, HIPAA)에 따른
개인정보보호 권리를 귀하에게 안내해야 합니다. (45 CFR 164.520). DSHS는 “혼합적인 회사(hybrid entity)”입니다. DSHS의 모든
의료 서비스에 HIPAA가 적용되는 것은 아닙니다.
DSHS에 관한 의료 구성요소(Health Care Components on the DSHS)
웹사이트에 게시된 프로그램만이 HIPAA가 적용됩니다. HIPPA가 적용되는 프로그램에 가입한 수혜자에게만 본 안내가
제공됩니다. 본 안내는 귀하의 DSHS 혜택 자격에 어떠한 영향도 주지 않습니다.
본 안내는 귀하에 관한 의료 정보가 어떻게 사용되고 공개될 수 있으며
귀하가 어떻게 이 정보를 확인할 수 있는지 설명합니다. 주의 깊에 읽어 주십시오.
PHI란 무엇인가?
개인건강정보(Protected Health Information, PHI)는 HIPAA가 적용되는 DSHS 파트들이
보유한 수혜자 의료 정보입니다. PHI는 귀하의 건강 상태, 귀하가 받은 의료, 귀하의 의료비
지불 등 귀하와 관련된 의료 정보입니다. DSHS는 귀하의 PHI를 보호해야 할 법적 책임이
있습니다.
DSHS는 나에 대해 어떤 PHI를
본 기관이 귀하를 치료하는 데 도움이 되는 위치, 재정 정보, 의료 기록 등 귀하의 의료 또는
갖고 있습니까?
건강 정보를 알려주셔야 할 수도 있습니다. 본 기관은 귀하의 치료나 치료비 지불에 필요한
귀하의 PHI를 다른 기관으로부터 입수할 수도 있습니다.
누가 내 PHI를 볼 수 있습니까?
본 기관은 업무에 필요한 최소한의 PHI만 열람합니다. 본 기관은 법에서 또는 귀하가 허용할
경우 PHI를 다른 프로그램 또는 개인과 공유할 수 있습니다. 예를 들어, 귀하가 받을 의료
서비스를 조정하고 치료비 지불을 위해 귀하의 PHI를 건강관리기구(Health Care Authority) 및
다른 의료 기관에게 제공하여 사용토록할 수 있습니다. 본 기관은 과거, 현재 또는 미래의
PHI를 공유할 수 있습니다
DSHS는 어떤 PHI를 공유합니까?
본 기관은 업무에 필요하고 법이 허용하는 범위에서 귀하의 PHI를 공유합니다 귀하는 특정
목적으로 귀하의 PHI를 제공한 곳의 목록을 요구할 수 있습니다
DSHS는 언제 PHI를 공유합니까?
본 기관은 의료 서비스 조정과 치료, 지불 및 건강보험 운영을 위해 “알 필요가 있는” 정보에
한해서 PHI를 공유합니다 . 예를 들어, 본 기관은 다음 사항을 결정하기 위해 정보를 공유할
수 있습니다.
• 치료를 제공해야 하는지.
• 본 기관이 의료 기관의 의료 서비스 비용을 지불할 수 있는지.
• 귀하가 DSHS 프로그램 혜택을 받을 자격이 있는지.
• 귀하가 의료 기관으로부터 받은 의료가 법적 기준을 충족시키는지.
내가 나의 PHI를 열람할 수
귀하는 자신의 PHI를 열람할 수 있습니다. 요청을 하면 귀하의 PHI의 사본을 받아보실 수
있습니까?
있습니다. DSHS가 사본 발급에 필요한 요금을 귀하에게 청구할 수 있습니다.
DSHS 03-387 KO (REV. 09/2021) Korean
내가 나의 PHI를 수정할 수
또 본 기관이 귀하의 기록 사본을 제공했던 타 기관에 수정된 정보를 전달하도록 요구할 수
있습니까?
있습니다.
누군가 나의 PHI를 필요로 할 경우
다음 경우에 본 기관이 귀하의 PHI 공유를 허용하는 승인서에 서명해 줄 것을 귀하에게 요청할
어떻게 처리됩니다?
수도 있습니다;
• 본 기관이 서비스 또는 치료를 제공하기 위해 귀하의 허락이 필요한 경우
• 귀하의 허락 없이는 법적으로 허용되지 않는 정보를 본 기관에서 타 기관 또는 의료
기관에게 전달하고자 하는 경우
• 담당 변호사, 친족 기타 대리인 등 다른 누군가에게 PHI가 전달되기를 원할 경우
PHI 공유 허가는 귀하가 승인서에 기입한 날짜까지 유효합니다. 본 기관은 귀하가 명시한
PHI만을 공유할 수 있습니다. 귀하는 이러한 승인에 대한 철회 또는 변경을 DSHS에게
서면으로 통지할 수 있습니다
수혜자 의료 정보의 DSHS 개인정보 보호관례에 대한 안내
2013년 9월 23일부터 발효
DSHS가 내 허락 없이 PHI를
특정한 경우, DSHS는 귀하의 허락 없이 PHI를 공유할 수 있습니다.
공유할 수 있습니까 ?
• 아동보호서비스국(Child Protective Services)이나 경찰 또는 해당 기관에 아동 또는
성인 학대 또는 방치 사건이 접수된 경우
• 법원 명령에 따라 의료 기록을 제공해야 하는 경우
• DSHS 운영을 감독하는 타 기관에 PHI를 제공해야 하는 경우
• 요양원이나 병원과 같은 의료시설의 면허나 점검을 담당하는 관공서와 PHI를
공유해야 하는 경우
• 의료 기관 또는 타 기관과 귀하를 치료하거나 귀하의 서비스 이용 또는 수혜 자격을
결정하는 데 필요한 PHI를 공유해야 하는 경우
• 미성년자의 보호자나 부모에게 PHI를 제공해야 하는 경우
• 연구용으로 PHI를 사용해야 하는 경우.
• 응급 상황 발생 시 또는 재난 구조를 위해 PHI를 사용하거나 공개해야 하는 경우
나의 PHI 공유를 제한하고 이를
귀하는 본 기관에 PHI의 이용 및 공유를 제한하도록 요청할 수 있습니다. 단, 본 기관이
받아 볼 방법을 한정할 수
이를 동의할 의무는 없습니다. 귀하는 또한 본 기관이 귀하에게 PHI를 전달할 때 다른
있습니까?
형식 또는 다른 목적지를 사용하도록 요구할 수 있습니다.
위반은 도난에 의한 분실, 실수 또는 해킹 등 HIPAA가 허락하지 않는 용도로 귀하의
위반이란 무엇입니까?
PHI를 이용하거나 공개하는 것입니다. 본 기관은 HIPAA에 따른 PHI 위반 상황이
발생했을 경우 우편으로 귀하에게 안내문을 보내드립니다.
내가 본 안내문의 사본을 보관할
그렇습니다. 귀하는 본 안내문을 보관할 수 있습니다. 귀하가 본 안내문의 온라인 버전을
수 있습니까?
수신한 경우, 인쇄본을 요청하시면 보내드리겠습니다.
DSHS 03-387 KO (REV. 09/2021) Korean
PHI 개인정보 보호 방침이
본 기관은 이 안내문을 준수해야 합니다. 본 기관은 이 안내문을 수정할 권리가 있습니다.
변경되면 어떻게 됩니까?
법률이나 본 기관의 개인 정보 보호 방침이 수정되면, 귀하에게 새로운 안내문에 대한
정보와 그 안내문 열람 장소에 대한 정보를 알려드리거나 안내문 자체를
보내드리겠습니다.
본 안내문 또는 나의 PHI 권리에
본 안내문에 대한 질문이
있으시면DSHSPrivacyOfficer@dshs.wa.gov
또는 (360) 902-
관한 문의는 어디로 해야
8278로 문의하십시오.
합니까?
PHI 개인 정보 보호 권리를 침해
귀하의 PHI 개인 정보 보호 권리가 위반되었다고 생각되면 아래로 이의를 제기할 수
받은 경우 어떻게 신고할 수
있습니다.
DSHS Privacy Officer, Department of Social and Health Services, PO Box 45135,
있습니까?
Olympia WA 98504-5135. DSHS에 이의를 제기한다고 해서 귀하의 서비스나 혜택이
중단되지 않으며, 귀하를 상대로 보복하지 않으니 안심하십시오.
또는
https://ocrportal.hhs.gov/ocr/cp/complaint_frontpage.jsf에서 온라인으로 이의를
제기하거나 아래 장소로 서면으로 이의 제기할 수 있습니다: Office for Civil Rights, US
Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue, S.W., Room
509F HHH Bldg., Washington, D.C. 20201, phone (800) 368-1019. DHHS 제소는 권리
침해가 발생한 시점으로부터 180일 내에 이루어져야 합니다.
DSHS 03-387 KO (REV. 09/2021) Korean
기밀 정보에 대한 DSHS 개인정보 보호관계 통지서
2013년 9월 23일부터 발효
자인서
Acknowledgement
(DSHS가 직접 의료를 제공할 때 필요함)
수혜자 이름
수혜자 생년월일
본인은 DSHS 개인정보보호 안내문의 사본을 수신하였고 DSHS가 본인의 개인건강정보를 어떻게 이용하고 공유하는지에
대해 질문할 기회를 가졌습니다.
수혜자 또는 개인 대리인 서명
날짜
FOR DSHS USE ONLY
To be completed if unable to obtain signature of client or personal representative.
Describe efforts made to have the client acknowledge receipt of the Notice of Privacy Practices (NPP):
Describe reason why acknowledgement was not obtained:
STAFF MEMBER’S NAME AND TITLE (PLEASE PRINT)
ADMINISTRATION/DIVISION
STAFF’S SIGNATURE
DATE
DSHS 03-387 KO (REV. 09/2021) Korean
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